胸膜炎放射线诊断

胸膜炎放射线诊断

高树勋

高树勋（哈尔滨市第四医院150026）

【中图分类号】R445.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）20-0109-02

【摘要】目的胸膜炎可由感染直接致病，更多的由胸部疾病蔓延而来。如肺、纵隔、横膈、胸壁的病变均可导致胸膜炎症。常见者为结核性胸膜炎。目的讨论胸膜炎放射线诊断。方法对患者放射线检查图像进行诊断并鉴别。结论胸膜腔积液，在X线影像上有各种征象，而且诊断也比较准确，为治疗亦提供了重要的资料。然而对积液的性质，虽然其中以结核性为最多见，但还应与其他疾病如炎症、肿瘤以及心血管、肾、肝等疾病所引起的积液相鉴别。必须进行胸腔穿刺抽液进行生化、病理、细菌、免疫学等各种检查，方可最后确定诊断。如果仍不能确诊时亦可进行胸膜活检可获得病理组织学诊断。

【关键词】胸膜炎放射线诊断

胸膜炎可由感染直接致病，更多的由胸部疾病蔓延而来。如肺、纵隔、横膈、胸壁的病变均可导致胸膜炎症。常见者为结核性胸膜炎。

(一)干性胸膜炎

为结核蔓延至胸膜而发病。

病理：可见胸膜有不同程度的充血及血白细胞浸润，在胸膜表面有纤维素的渗出，表面粗糙，失去光滑。当愈合后可形成胸膜粘连。

临床表现：轻度发热，呼吸时胸痛，呈针刺样疼痛。摩擦音。

在胸膜表面有纤维素的渗出，

干咳，无痰。听诊时可闻胸膜

X线表现：干性胸膜炎一般X线无异常发现，仅见呼吸运动受限制。如局部有胸膜增厚或粘连时可见胸壁内侧粗条状阴影，或膈角变钝。CT扫描可见局部胸膜增厚阴影或有索条粘连。肺部无异常。

(二)渗出性胸膜炎

最常见者为结核性渗出性胸膜炎，继干性胸膜炎之后，很快转成渗出性，这是因为人体对结核的变态反应有密切关系，可发生在结核各个阶段。

病理：胸膜可见纤维素性渗出，自毛细血管有血浆渗出，为渗出液。慢性经过则使胸膜增厚，产生粘连。渗出性胸水除结核性外还有肺炎，病毒、真菌感染、恶性肿瘤等。另一种为漏出性胸水，如肝硬变、淤血性心功能不全、肾病、营养不良等。

临床表现：少量胸水时可以无症状。胸水逐渐增多，则有胸痛、发热、气短、乏力，食欲减退等。大量胸水时，肺脏受压迫收缩，使呼吸短促、困难，可有紫绀现象。因胸水刺激胸膜而有干咳。压迫心脏产生心悸。

X线表现：根据胸水的数量多少，与位置的不同，在X线投影上可形成不同的影像。

(一)少量胸水的X线表现

胸膜腔积液达到300ml以上时，可以在X线检查中显示。

正位胸片：可见肋膈角处锐角消失、变钝，呈一小凹面。透视时可随呼吸上下移动，并非粘连。但膈运动可稍受限制。

侧位胸片：因后肋膈角于立位时处于最低位置，液体向低位流动，故后肋膈角变钝。

侧卧位后前方向摄影：患侧在下方，如有少量积液可在胸壁内侧显示一带状阴影。此时胸腔内液体均聚积于胸壁内侧，很易显示。

(二)中等量胸腔积液

液量增至500～1000ml时，由于肺与胸膜腔间的表面张力作用，液体沿肺边缘上升，呈一包绕肺部的圆锥形，下部宽，上部薄。

X线影像为上淡下浓，外侧高、侧侧低的半月形阴影。边缘模糊，均匀一致。肋间隙增宽，纵隔、心脏可向对侧移位。沿侧胸壁可见一带状阴影，为积液的切线位投射像。由于液体增多，肋骨阴影模糊不清，肺纹理消失。令病人卧位摄影或透视时，液体在胸内散开，此时肺野密度立即降低，膈肌阴影复现，证明并非胸膜肥厚，乃积液无误。

(三)大量胸腔积液

仅肺尖部透亮，整个胸部呈高密度致密影，均匀一致。肋间增宽，纵隔向对侧移位。

(四)叶间胸膜炎和纵隔胸膜炎

胸膜炎限局于叶间或纵隔部，因位置的不同可构成各种形态的影像，必须采用不同的方向投影，才能判明诊断。

上、中叶间胸膜炎在后前位胸片上，可见毛发线(水平裂)增粗，均3～5mm，即为少量的积液，此时该侧肋膈角亦会变钝。并非胸膜增厚。特别是肺癌时，胸片上叶间胸膜增宽，多为已出现少量胸水的早期征象，侧位片上亦有同样表现。同时可观察水平裂及斜裂的叶间有无积液。

纵隔胸膜炎：此种类型比较少见，可有上纵隔胸膜炎，自肺门上方沿脊柱两侧呈带状阴影向肺野凸出；前下部纵隔胸膜炎，可见沿心缘至肺门部向肺野凸出的阴影；后下部纵隔胸膜炎则表现为以横膈为底、顶向肺门的三角形阴影。

阴影密度稍高，均匀一致，边缘清晰。

纵隔胸膜炎，渗出液增多，可压迫食管，可有下咽困难。如压迫迷走神经则引起刺激性咳嗽。渗液压迫导致膈神经麻痹时，则见该侧膈肌升高，并呈矛盾运动。渗出液压迫心脏可引起循环障碍。纵隔胸膜炎需与纵隔肿物、椎旁脓肿等相鉴别。

(五)包裹性胸膜炎

亦为局部胸膜炎，因胸膜粘连而将积液包裹于局部。当X线投射方向与包裹局部旱切线时，则呈一半圆形向肺野凸出的浓密阴影，基底为胸壁，即“D”形阴影。

当切线位时，此阴影底部与胸壁呈钝角，即胸膜外征，证明并非肺内病变。边缘锐利清晰，密度高而均匀。

当非切线位投射时，包裹部则呈一圆形阴影，很像局部炎症或肿瘤阴影，因为液体潴留的影像，可因治疗逐渐吸收消失，故有消失的肿瘤的一词(vanishingtumor)。

包裹性胸膜炎有时极似肿瘤，可应用断层摄影、支气管造影、CT等检查可以得到证明。

(六)肺底积液

乃胸腔积液聚积于肺底与横膈之间的胸腔内，肺浮于其上。这与液体毛细血管作用及与肺的弹性均有一定关系。使积液处于一种特殊的位置。初见之下很不易发现，因为肺底亦呈凸形，很似“膈影”，深呼吸时亦随之上下移动。

呈假“膈高位”像，但经过卧位透视或摄片，则肺下部的积液迅速扩散，真正的膈肌阴影复视，肺野因有液体而变暗。如积液于左侧时，立位时见胃泡与“膈影”距离增大(正常时不大于1cm)，则应疑有积液或其他病变的存在。当液量再增多也可转为普通胸膜腔积液的影像。作者认为，当看到一侧横膈升高的病人，都需要进行立、卧位透视，进行是否为肺下积液的鉴别，卧位透视对诊断肺下积液有重要意义。

胸膜炎渗出液吸收后，阴影逐渐消失，有时可产生轻微粘连或局部胸膜肥厚。完全吸收后亦可在X线片上无异常所见。

胸膜显著增厚时，可使肺野透过度减低，肋间变窄，横膈粘连或固定，纵隔可向患侧移位。胸膜高度增厚则呈胼胝，逐渐有钙质沉着，呈限局性或广泛的钙化，砂粒状或地图样钙化。肺膨胀、收缩受到限制，常使肺功能减低。胸膜增厚X线征：增厚胸膜使肺野透过度低，于侧胸壁内侧可见增厚的宽带状浓密阴影。肋膈角消失，胸腔缩小变形，严重者可使脊柱产生侧弯。胸膜钙化可呈分层状、砂粒状钙化影。

阴影密度极高，不规则，但边缘清晰，包绕于肺的表面。必要时透视转动观察极为清楚。注意，有可能误为肺内的病变。

胸腔积液CT及MRI检查更为优越。不仅可显示横断面及纵、冠状面，有利于复杂的积液部位的显示。同时可测定CT值(0～20Hu)即为液体，有数量指标，更为精确。

MRI检查，水在T1权重像为低信号(黑色)而在T2权重像则呈极高信号(白色)，对确定液体极为准确。

在影像检查方法中超声波则更为敏感，呈无回声图像，并可指出部位及深度范围，有利于胸腔少量积液的诊断，同时也可以作为超声定位进行穿刺。然而对叶间胸膜积液因有肺组织存在，超声不能穿过则不能显示。超声检查亦可与胸膜增厚进行鉴别。

胸膜腔积液，在X线影像上有各种征象，而且诊断也比较准确，为治疗亦提供了重要的资料。然而对积液的性质，虽然其中以结核性为最多见，但还应与其他疾病如炎症、肿瘤以及心血管、肾、肝等疾病所引起的积液相鉴别。必须进行胸腔穿刺抽液进行生化、病理、细菌、免疫学等各种检查，方可最后确定诊断。如果仍不能确诊时亦可进行胸膜活检可获得病理组织学诊断。

参考文献

[1]荣独山.X线诊断学:胸部[M].第2版.上海：上海科学技术出版社，1993：115；181-182；177-179.