早期或超早期微创血肿穿刺抽吸引流治疗基底节高血

早期或超早期微创血肿穿刺抽吸引流治疗基底节高血

张善江高敬国

早期或超早期微创血肿穿刺抽吸引流治疗基底节高血压脑出血的临床观察

张善江高敬国（七台河市人民医院黑龙江七台河154600）

【中图分类号】R743.34【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)05-0060-02

【摘要】目的探讨微创血肿穿刺抽吸引流治疗基底节高血压脑出血的治疗方法、可行性及有效性。方法对120例基底节区高血压脑出血病人的临床资料进行回顾性分析。结果本组120例患者术后存活103例，出院时根据日常生活能力（activitiesofdailyliving,ADL）预后分级标准：I级24例，II级37例，III级26例，IV级13例，V级3例，死亡17例，死亡率14.2%。结论微创血肿穿刺抽吸引流治疗基底节高血压脑出血手术简单、快捷、安全有效。

【关键词】高血压脑出血微创穿刺抽吸引流

我科从2003年11月至2008年11月采用局麻下行CT定位微创钻孔血肿穿刺抽吸引流同时辅以尿激酶灌注液化血肿清除技术治疗基底节区高血压脑出血120例，疗效显著，观察分析报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组男68例，女52例；年龄38～80岁，平均年龄56岁。既往有明确高血压病史者105例，病史不清12例，无高血压病史3例。入院时血压均超过140/90mmHg，GCS评分：3～5分8例，6～8分35例，9～12分59例，13～15分18例。出血部位：左侧基底节区58例；右侧基底节区62例。其中外囊、壳核及尾状核头部82例；内囊38例。出血破入脑室16例。出血量（按多田公式计算）25～120ml其中≥80ml5例。

1.2手术方法120例病人在入院时均经CT及临床检查确诊。手术全部在发病后2～24小时内进行。术前行CT定位，根据血肿形态及血肿量，取血肿最大层面及血肿的最大长轴线为穿刺方向，确定经额部或颞部的头皮穿刺点，并作好标记。局麻下头皮切一长3厘米切口，颅骨钻一直径1厘米骨孔，十字切开硬脑膜避开脑皮层上的血管，将内径3毫米盲端钝圆带四个侧孔的硅胶引流管（其内用直径1.5毫米长钢针作导引）按术前确定的穿刺方向缓慢插至血肿腔远端后拔出钢针，接5毫升注射器缓慢抽吸，见有暗红色血液及血凝块吸出，吸出原血肿量的1/3～1/2后即停止抽吸。如无新鲜出血则向血肿腔内注入2～5万单位尿激酶生理盐水4毫升并接三通阀关闭引流2小时后开放引流管，引流管远端接闭式引流袋。术后降血压、降颅压、预防感染、营养神经、支持治疗及预防并发症。每日经三通阀向血肿腔内注入尿激酶2～5万单位1～2次溶解残余血肿。定期复查CT，根据结果决定是否再次灌注尿激酶及调整引流管的深度，直至血肿被基本清除即可拔管，一般经3～7天大部分能清除干净。

2结果

本组120例存活103例，经3～7天引流血肿大部分清除。有11例术后再出血血肿增加脑疝形成，其中8例改行血肿清除并去骨瓣减压同时气管切开，2例脑功能衰竭死亡，2例因家属放弃治疗死亡。出院时根据日常生活能力（ADL）预后分级全部120例

中，预后良好（ADLI～III级）78例，占65%；差（ADLIV～V级）25例占20.8%。死亡17例，死亡率14.2%。

3讨论

脑出血是高血压病最严重的并发症之一。一般认为，高血压和它导致的慢性脑小血管病变，如微动脉瘤、小动脉壁的脂质透明样变、脑淀粉样血管病等是其基础病理改变。基底节是高血压脑出血的常见部位，出血一般多由血肿内侧的豆纹动脉因粟粒状微动脉瘤破裂引起。我国高血压脑出血非手术疗法死亡率高达50～70%，常规开颅病死率达20%。其预后仍是神经外科医师面临的一大难题。国内外科治疗术式主要分为：骨瓣开颅、锁孔（小骨窗）开颅、微创穿刺抽吸引流术三种。外科治疗目的主要在于清除血肿，降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减少出血后系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环[1]。

3.1正确地选择手术方式及适应证

选择正确的手术方式清除血肿并能避免、预防手术本身的风险和并发症，以进一步提高疗效是治疗的关键，值得探讨。传统的骨瓣开颅血肿清除术需全麻，手术创伤大，时间长，风险大，费用高，恢复慢。虽然减压充分，当时止血满意，但术后常有颅骨缺损、再出血、脑膜脑膨出及大面积脑组织缺血坏死等并发症，尤其位于功能区者，术后可造成偏瘫、失语等神经功能缺失。而小骨窗开颅血肿清除术则有一定的局限性，因其操作空间小而受到一定的限制且对脑组织也有不同程度的损伤。此外，小骨窗开颅手术不仅要求有显微镜、开颅铣刀、及必要的显微器械，同时也对术者操作水平要求较高。因此，在高血压脑出血较多的基层医院无法普及。而微创钻孔抽吸引流术具有更多的优势，采用局麻就能完成手术，损伤小，时间短，因而风险相对较小，家属易于接受，机体恢复相对较快，不仅适合体质强者，更适合年老、体弱及有合并症者，在没有凝血功能障碍的情况下，可以适当放宽适应证，如偏瘫的肢体肌力≤II级，或并发脑室系统积血铸型、梗阻性脑积水，而年龄大则不是手术的禁忌证[2]。

3.2掌握恰当的手术时机

高血压脑出血多于发病后20～30min形成血肿，6h后血肿周围即可发生不可逆性脑组织坏死。因此，手术时机多趋向早期

或超早期，这样可以最大限度地减轻血肿所造成的继发性脑损害，提高患者治愈率及生存质量[3]。但超早期手术出血率较高。本组有62例在超早期手术，发生再出血9例。而58例早期手术患者再出血仅2例，再出血率较前者明显降低。因此，我们认为采用微创血肿穿刺抽吸引流术治疗高血压脑出血的最佳时机以出血后6～12h为宜。此时施行手术不仅再出血率低，而且有助于缓解出血后继发性血肿周围的病理改变，降低手术后死残率。

3.3降低及规避手术风险

脑内持续出血或再出血导致血肿扩大，是患者发病早期病情恶化主要原因，也是各种手术治疗的主要风险。但这种风险随着病程的延长而降低，并与患者收缩压的升高显著相关。Kazui等通过204例高血压性脑出血的CT资料分析，认为发病3h内血肿继续扩大占30%，6h后则降为17%，24h后降为0%。也就是说CT检查越早，血肿再扩大的检出率越高。微创手术过程中，适度镇静、维持相对的高颅压、低血压，有利于止血、预防血肿再扩大，并有利于血肿清除[4]。然而微创清除术主要为血肿腔内局部减压；不能充分缓解颅内压，且无法直视止血，对术中发生难以控制的出血或术后复查CT发现血肿扩大中线明显移位濒临或已形成脑疝的病人应及时改行骨瓣开颅清除血肿并去骨瓣减压以降低手术风险和死亡率。

3.4应用尿激酶溶解残余血肿不可少

对于穿刺后残余的血肿及时应用血肿液化剂溶解十分重要。

尿激酶是一种非特异性纤溶酶原激活剂，有较强的溶解血凝块的作用，无抗原性，副作用小。临床上根据CT复查了解残余血肿量的多少及脑室积血情况，酌情自引流管内或脑室引流管内注入含尿激酶2～5万单位的生理盐水4ml，夹闭引流管2h后开放引流，每日1～2次。可使残余血肿很快液化排除。本组病人应用此方法，残余血肿大多于术后3～7天溶解排除，效果显著。

综上所述，笔者认为微创钻孔血肿穿刺抽吸引流治疗基底节区高血压脑出血是一种简便、快捷、安全、疗效可靠的治疗方法，易于推广，但由于其不能直视止血且减压不够充分，对出血量≥80ml或已形成脑疝的危重病人及时选择开颅血肿清除并去骨瓣减压治疗以降低死亡率。

参考文献

[1]王忠诚主编.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998,686～690.

[2]金虎祥,周留根,刘培荣.高血压脑出血2种手术方法治疗分析[J].中国临床神经外科杂志,2006,11（12）:754.

[3]王焕明,王少兵,孙荣君.早期微创钻孔引流治疗高血压脑出血90例临床分析[J].中国临床神经外科杂志,2008,13（10）.626～627.

[4]刘振川,王大明,翟乐乐等.高血压性壳核出血微创治疗的临床研究[J].中国脑血管病杂志,2004,1（11）:500～503.