慢性阻塞性肺疾病治疗的研究进展

慢性阻塞性肺疾病治疗的研究进展

孙少贵

孙少贵(广西桂林市人民医院541002)

【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）48-0263-02

一、COPD定义

2011年COPD全球策略修订版对COPD的定义进行了更新：COPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。修订版中增加了急性加重和合并症的影响，这为疾病治疗指出了新的方向。

二、COPD治疗目标

2011年COPD修订版强调治疗目标为：迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现；降低患者未来健康恶化的风险。这要求医生注重患者短期疗效的同时也要关注长期预后。

三.COPD的治疗

1.稳定期COPD治疗

对于COPD稳定期处理仍推荐药物治疗、非药物治疗和手术治疗。所有药物治疗只能缓解症状，均不能改变肺功能长期下降的趋势。非药物治疗旨在教育和劝导患者戒烟，因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者应脱离污染环境。手术治疗主要有肺大疱切除、肺移植和肺减容术[2]。但一般适用于经内科治疗仍有呼吸困难的患者[3]。

1.1药物治疗

1.1.1戒烟药物

吸烟是COPD最主要的危险因素，加强戒烟干预对于临床治疗至关重要。一线戒烟药物有尼古丁替代类药物和盐酸安非他酮。盐酸安非他酮是一种抗抑郁药，是西方第一个不含尼古丁的戒烟药物，也是目前最有效的戒烟药物，但副作用大，有诸多禁忌症。尼古丁替代治疗主要是借助少量的尼古丁摄入，减少大量尼古丁短时间进入人体的刺激，但仍有一定比例的人虽降低了烟草的依赖性却对替代药物产生了依赖。

1.1.2支气管扩张剂

支气管舒张剂是目前治疗COPD的主要药物[4]，首选吸入用药，长效药比短效药使用方便，效果好。

(1)β2肾上腺素受体激动剂：是一类非特异性抗炎药，起效快，作用强，但有心动过速、低血钾症、心血管损伤等副作用。短效制剂主要是沙丁胺醇气雾剂，每4～5小时吸入一次，长效制剂有沙美特罗、福莫特罗等，每12个小时吸入一次。

(2）抗胆碱药物：选择性M受体拮抗剂，作用强，持续时间长，起效慢，安全性高。短效制剂如异丙托溴铵气雾剂，6～8小时吸入一次，长效药有噻托溴铵，每天吸入一次即可。副作用轻，但易导致青光眼的急性发作。联合使用长效β2受体激动剂和长效抗胆碱能药物可以显著改善肺功能，然而关于联合用药对患者的影响方面的研究仍很欠缺[5]。

(3)茶碱类药：作用较弱，作用时间长，如茶碱缓释或控释片，每12小时一次，氨茶碱，每8小时一次。其副作用与剂量有关，可导致头痛、烧心等症状，但对于有无癫痫者都可能诱发癫痫大发作。

1.1.3糖皮质激素

糖皮质激素剂型主要有吸入和口服，但口服对COPD效果不大且副作用多，不建议长时间口服。对高危患者，长期吸入糖皮质激素联合β2肾上腺素受体激动剂可增加运动耐量、减少急性加重发作、提高生活质量。糖皮质激素治疗稳定期COPD效果不如哮喘效果好，但在急性加重期COPD的疗效显著。目前对COPD患者长期应用吸人激素治疗的作用仍存在争议[6-7]。但有证据说明，稳定期联合吸入长效β2-肾上腺素能激动药及糖皮质激素较单独使用一种更为有效[8]。

1.1.4磷酸二酯酶4（PDE4）抑制剂

PDE4抑制剂为新型抗炎药物，可抑制免疫、炎症细胞和松弛气道平滑肌。PDE4可水解第二信使cAMP,和cGMP，而PDE4抑制剂通过抑制PDE4使细胞内第二信使增加以减少嗜酸性粒细胞炎性趋化及释放细胞因子、降低气道高反应。常用药物有西洛司特和罗氟司特。罗氟司特可有效改善患者的临床症状和肺功能，减少COPD的急性发作。除了罗氟斯特，进入临床的PDE4抑制剂还包括替托司特、奥米司特等，它们主要限制因素是肠胃道的副作用及临床效果[9]。

1.1.5祛痰药主要针对痰液不易咳出者。常用药物有盐酸氨溴索、N-乙酰半胱胺酸、羟甲司坦，每8小时一次。

1.1.6疫苗COPD患者均应接受流感疫苗和肺炎链球菌疫苗的预防接种，可降低重症和死亡风险。尤其是在老年患者、严重疾病患者或合并心血管疾病的患者中疗效更好。

1.2非药物治疗

1.2.1长期家庭氧疗（LTOT）：对于慢阻肺并发慢性呼吸衰竭的患者可提高生活质量和存活率。对血流动力学、运动能力和精神状态均会产生有益的影响。一般用鼻管吸氧，氧流量为1.0～2.0L/min，吸氧时间10～15h/d以达到静息状态下PaO2≥60mmHg和（或）SaO2升至90％以上。

1.2.2康复治疗：适当加强锻炼对提高运动耐量，改善乏力、呼吸困难症状有明显益处，但康复治疗需坚持6周以上。

2.急性加重期

慢阻肺急性加重期是指咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重或痰量明显增多，或咳黄痰，或者是需要改变用药方案，此期治疗主要是药物治疗。首次AECOPD后，第2次危险性明显增加[10]。临床根据急性加重期的原因及病情严重程度决定治疗场所。

2.1门诊治疗

对于急性加重早期或症状较轻患者可进行院外治疗，主要是自主使用β2肾上腺素受体激动剂和糖皮质激素吸入治疗，若有感染发生可适当给予抗生素治疗，但需时刻关注病情发展，加重时随时准备入院治疗。

2.2院内治疗

2.2.1支气管扩张剂药物同稳定期，若有严重喘息者可给予大剂量雾化吸入治疗，如沙丁胺醇500μg或异丙托溴铵500μg，通过小型雾化器给患者吸入治疗以缓解症状。2010年GOLD推荐，治疗频繁发作的AECOPD，可在长效支气管舒张剂基础上加用罗氟司特[2]。

2.3低流量吸氧发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过文丘里面罩吸氧。鼻导管给氧时，吸入的氧浓度与给氧流量有关，一般吸入氧浓度为28％～30％，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。

2.4抗生素当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓痰时，应根据患者所在地常见病原菌及其药物敏感情况积极选用抗生素治疗，一般多选用静脉给药。

2.5糖皮质激素可考虑口服泼尼松，也可静脉给予甲泼尼龙，每日一次。

2.6祛痰剂感染是急性加重期的主要诱因，会产生较多气道分泌物，可酌情选用溴己新、盐酸氨溴索排出气道分泌物。

2.6呼吸机的使用

当COPD患者出现呼吸衰竭时，需及时使用呼吸机，承担部分甚至全部通气负荷来保证机体的有效通气，同时使呼吸肌得到休息，加之合理抗生素的使用，呼吸衰竭现象可快速得到改善。呼吸机分为有创和无创两种类型。有创呼吸机通过建立人工气道，有效引流痰液，但长期插管会造成一定损伤、感染率高。无创呼吸机可通过负压或正压气体可有效防止气道塌陷，对CO2潴留患者疗效显著，可减少气道插管的损伤、降低气道感染率，降低家庭负担。

参考文献

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[2]张骅，刘琨.慢性阻塞性肺疾病治疗的研究进展.临床肺科杂志,2007,12(2):153-154.

[3]朝勃，袁雅冬．慢性阻塞性肺病的治疗进展．临床肺科杂志，2006，11(2)：197．

[4]蔡柏蔷.2010年慢性阻塞性肺疾病的研究进展.中华结核和呼吸杂志,2011,34（4）：294-298.

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[6]AIifanoM,et.al.TreatmentofCOPD：frompharmacologicaltoinstrumentaltherapies．EurRespirBey,2010,19：7-23，115．

[7]王长征．稳定期COPD的联合治疗：大剂量吸入激素用还是不用?中国呼吸与危重监护杂志，2010，9：228-229．

[8]岚，等．治疗慢性阻塞性肺病的药物．医药导报，2005，24(6)：508．

[9]PagesL,etal．PDE4inhibitors：areviewofcurrentdevelopments(2005—2009)[J]．ExpertOpinTherPat，2009，19(11)：150l—19．

[10]CosioBG．AgustifA.Updateinchronicobstructivepulmonarydisease2009．AmJRespirCritCareMed．2010．181：655-660．