姚明杰(山东济宁市中区第二人民医院272000)
【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)16-0192-01
【摘要】目的探讨锁骨下静脉穿刺置管在急诊重症患者中的应用与安全性。方法回顾性分析872例锁骨下静脉穿刺置管的穿刺体会、成功率及并发症发生情况。结果1次穿刺成功率94.5%(824/872),24例再次穿刺成功,总成功率97.2%(848/872),另有24例改行颈内静脉或股静脉穿刺置管成功;锁骨下静脉穿刺插管相关并发症发生率3.2%,经对症处理后恢复。结论锁骨下静脉穿刺置管在抢救急诊常见疾病中具有重要意义,规范操作可将成功率和并发症发生率控制在理想范围。
【关键词】锁骨下静脉穿刺术并发症
1资料与方法
1.1一般资料本院急诊科2001年1月~2007年12月进行锁骨下静脉穿刺置管患者872例,复杂外伤414例(车祸伤206例,高空坠落伤69例,斗殴伤67例,中、重度烧伤72例),上消化道大出血266例(胃十二指肠溃疡出血133例,食管胃底静脉曲张破裂出血109例,应激性溃疡出血21例,胃畸形血管破裂出血3例),农药中毒162例,火药爆炸伤28例,自发性脾破裂出血1例,鼻咽癌破裂出血1例。
1.2穿刺方法穿刺置管前,常规针对性处理,加压包扎止血、气管插管、吸氧、留置导尿以及配血后,要征求病人及家属同意穿刺置管。穿刺用具包括深静脉穿刺套管1套,穿刺包1个,1%利多卡因5ml,肝素稀释液(1mg/ml),无菌手套1副,无菌孔巾1套。患者取去枕平卧体位,头偏向对侧,拟穿刺侧肩背部垫高以利于肩外展。常规皮肤消毒,铺无菌巾,戴手套,1%利多卡因5ml局部浸润麻醉至锁骨骨膜。取出深静脉穿刺套管,抽取肝素稀释液充盈留置管。穿刺点选择锁骨中点下缘下方约2cm稍偏外侧,方向指向胸锁乳突肌胸骨头与锁骨形成的夹角平分线上1~2cm处。保持负压状态,边进针边抽吸,一般针刺入3~4cm后抽吸有血,如回抽血液通畅,置入导丝,退出穿刺针。用扩张器扩张穿刺口皮肤和皮下组织后置入中心静脉导管,深12~15cm,局部固定,一次性贴膜封闭。穿刺均由高年资护师完成。每日观测穿刺口有无红肿渗液,每2日换药,出现发热、穿刺口红肿或脓性渗出时,予以拔除并剪取中心静脉管尖端送微生物学检查。
1.3穿刺成功标准单侧单次锁骨下静脉穿刺置管后回抽有静脉血,定义为1次穿刺成功,经调整角度、换穿刺护师或换对侧穿刺,定义为再次穿刺成功,锁骨下穿刺未能有效置管和补液、甚至误穿入锁骨下动脉而改为锁骨上静脉、颈静脉、股静脉或经肘正中静脉穿刺置管者,定义为穿刺失败。
1.4统计学方法计量资料以(X±S)表示,计数资料用X2检验。
2结果
872例锁骨下静脉穿刺中,1次穿刺成功824例,成功率94.5%,24例再次穿刺成功,总成功率97.2%(848/872)。置管天数5~32天,平均18.2±3.6天,中位16.3天。24例改行颈内静脉或股静脉穿刺置管(19例颈内静脉穿刺中,1例误穿颈内动脉,5例股静脉穿刺均成功)。
并发症情况:27例出现锁骨下静脉穿刺插管相关并发症,发生率3.2%。其中气胸4例,血胸2例,血气胸1例,穿刺点血肿2例,穿刺管周围渗血3例(压迫止血好转);置管2周内出现管周脓性渗出3例,拔除导管换药后愈合;中心静脉导管相关发热4例,穿刺24小时内出现房颤4例,室上性心动过速1例,均予以导管向外拔除3~5cm后自然恢复;穿刺后一过性意识模糊2例,同侧肢体不能活动1例,颈内动脉痉挛2例,颈内动脉粥样斑片脱落后远端栓塞1例。均经对症处理后恢复。
3讨论
锁骨下静脉穿刺过程中,必须充分熟悉解剖关系。对合并桶状胸、慢性阻塞性肺部疾病以及胸壁畸形等患者,操作应谨慎;穿刺前患者头转向对侧成60°角,充分暴露胸锁乳突肌,使静脉充盈,以便于定位及操作,避免穿刺过程中来回取物,防止导致穿刺针尖端由静脉内滑动至血管外;穿刺时针具要直进直退,进针行针一定要紧贴锁骨进行,管深度从穿刺点皮肤到管尖端以13~15cm为佳。意识不清或躁动不安者,不宜行锁骨下静脉穿刺。
穿刺前要充分评估穿刺的可行性,如一侧穿刺不成功,禁在原穿刺点反复穿刺超过3次,可改为对侧穿刺,以免误入锁骨下动脉,掌握好操作角度或方向。整个操作过程必须严格无菌,防止发生感染,一旦出现局部脓性渗出或不明原因发热,需行血培养和拔除中心静脉管,导管置入若>15cm,容易对心脏及大血管壁产生刺激,部分病人可出现心慌、气急等症状,此时应将导管后退3~5cm。
综上所述,经锁骨下静脉穿刺置管术,值得临床推广应用。
参考文献
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