肾结石（58例）微创经皮肾镜钬激光诊治体会

肾结石（58例）微创经皮肾镜钬激光诊治体会

张洪敏苏琪骆凯黄登强谢波

张洪敏苏琪骆凯黄登强谢波（峨眉山市人民医院泌尿外科四川峨眉山614200）

【摘要】目的探讨微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石的临床效果及安全性。方法在B超定位下穿刺，经皮肾微造痿，采用狼牌（wolF）8/9.8F输尿管硬镜，应用钬激光碎石机，能量1.0-2.0J，脉冲频率10-20Hz进行碎石联合取石钳取石。结果58例均穿刺成功，手术时间65-210min，平均手术时间110min，结石清除率为79.3%（46/58），3例术后残石患者行ESWL治疗，术后无继发性出血；术后住院时间4-14d，平均6.5d，随访全部病例2-6月，患者腰部疼痛、血尿等症状全部消失，无结石复发。结论微创经皮肾镜钬激光碎石术具有创伤小、出血少、恢复快等优点，治疗效果满意，是治疗肾结石安全有效的方法。

【关键词】经皮肾镜钬激光肾结石

【中图分类号】R691.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）16-0010-02

近年来，随着钬激光应用于腔道泌尿外科碎石和微创经皮肾镜技术的逐渐成熟，为治疗肾结石开辟了新的途径。我院自2012年1月-2013年2月用B超定位微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石患者58例，均取得满意疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组58例肾结石患者，男34例，女24例，年龄23-72岁，平均41岁。经术前B超、KUB、IVU、CT等检查显示：右肾结石32例，左肾结石21例，双肾结石5例；其中鹿角型结石16例；多个肾盏结石29例；54例患者有不同程度肾积水；肾结石平均长径24mm；36例既往有ESWL治疗史。

1.2治疗方法全部采用气管插管全麻；患者先取截石位，在膀胱镜下于患侧输尿管内逆性插入F5输尿管导管，并保留尿管后改府卧位；在B超引导下定位穿刺点和穿刺方向，穿刺入路以最短通道，肾损伤最小，且最大限度满足观察各个肾盏和取尽结石为原则。穿刺点选择在11-12肋下腋后线至肩胛线之间区域，确立目标盏和穿刺角度、深度；用18G肾穿刺针进行穿刺，穿刺成功后在斑马导丝引导下用扩张套管依次扩张至F16，置Peel-away鞘，F9.8输尿管镜经鞘进入，了解结石情况后置入钬激光光纤，根据结石大小、硬度选择碎石能量，能量1.0-2.0J，脉冲频率10-20Hz将结石粉碎，利用灌洗压力将碎石颗粒经Peel-away鞘冲出体外，较大结石用取石钳取出；对于输尿管镜不能达到的部位可考虑建立新的通道碎石取石，二期碎石取石或术后行ESWL治疗；术毕保留F6双J管及F14肾造瘘管。术后3d复查KUB，无较大残石者拨除肾造瘘管；术后1-2个月拨除双J管。

2结果

58例肾结石患者均一次性穿刺成功。采用同侧单通道碎石取石51例，双侧单通道碎石取石4例，多通道碎石取石3例，全部一期碎石取石。术后残石8例，其中5例1-3个月内自行排净结石，3例术后残石行ESWL治疗排出结石。结石一次性清除率79.3%(46/58)；手术时间65-210min，平均110min，术中有明显出血者6例，予Peel-away鞘压迫及静脉注射止血药物后好转，继续手术，术后无继发性出血、胸膜及腹腔脏器损伤、肾周血肿等并发症出现；肾造瘘管留置时间3-5d，平均3.5d；术后住院时间4-14d，平均6.5d；随访全部病例2-6个月，平均3个月；腰部疼痛及血尿均消失，无结石复发。

3讨论

传统经皮肾镜的扩张通道容易拉伤叶间血管或撕裂肾盏颈而致大出血，术后易出现尿外渗、肾周积液、感染、肾周血肿等并发症[1]。经过多年的临床实践，李逊等[2]提出了微创PCNL方法（MPCNL），即经皮肾穿刺造瘘工作通道为F14或F16，用F8/9.8输尿管肾镜通过工作通道进入集合系统或输尿管上段取石，或以气压弹道碎石及或钬激光碎石后取出。与传统的经皮肾镜手术相比，MPCNL具有创伤小，出血小，并发症低，适应症广等特点[3]。钬激光是脉冲式激光，通过光纤传输，组织穿透深度＜0.4mm，对组织损伤极小；并能粉碎任何成分的结石，碎石效果明显优于液电，超声和气压弹道等[4]。

我们认为操作通道的建立是MPCNL术的关键。穿刺点选择在11-12肋下腋后线至肩胛线之间区域，穿刺入路以最短通道，肾损伤最小，且最大限度满足观察各个肾盏和取尽结石为原则；同时穿刺宁浅勿深，避免穿透肾盂对侧而引起大出血；肾穿刺造瘘前行输尿管逆性插管，逆性注入生理盐水作“人工肾积水”能有效提高穿刺成功率，对肾积水不明显者优为重要；同时利于术中判断肾盂输尿管的方位及放置双J管，防止碎石块沿输尿管下移，缩短手术时间；对于术中出血明显者，多系在肾穿刺建立操作通道过程中撕裂叶间血管以及在碎石、取石过程中损伤肾脏所致，需立即暂停手术，于Peel-away鞘压迫5-10min，同时静脉应用止血药，待出血好转再行手术。本组有手术明显出血者6例，经上述处理好转，手术继续；但若术中出血不止，则应立即停止手术，放置肾造瘘管夹管1-2h，出血一般能自行停止，7d后可行二期手术；术中对于较小的残留结石（＜3mm），不必力求取尽，可待术后自行排出。对于术中未取尽较大的残留结石，可在术后行ESWL治疗。本组中术后残石8例，其中5例1-3个月内自行排净结石，3例术后残石行ESWL治疗排出结石。

MPCNL具有创伤小、结石取净率高、并发症少、恢复快等优点，是肾结石微创治疗的重要方法之一，是治疗肾结石安全有效的方法。

参与文献

[1]AlbalaDM,AssimosDG,ClaymanRV,etallowerpoleI：aprospectiverandomized.triedofcxtracorporealshockwavelithotripsyandpercataneousnephrostolithotomyforlowerpolenephrolothiasis-initialresults.Jurod,2001，166:2072-2080.

[2]李逊，曾国华，吴开俊，等.微创皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石，临床泌尿外科杂志，2003，18（9）：516-518.

[3]那彦群，龚侃.内腔镜技术在泌尿外科中的应用，临床外科杂志，2005，139（1）：27-28.

[4]SoferM,WattersonJD,wollinTA,etalholmiumiYAGlaserlitharipsyforupperorinarytractcalculiin598patientsoJurotl，2002,167(1):31-34.