膀胱肿瘤患者的治疗措施

膀胱肿瘤患者的治疗措施

许广志温艳玲

许广志温艳玲（黑龙江省森工总医院150040）

【中图分类号】R737.14【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）47-0149-02

膀胱上皮性肿瘤90％为移行细胞癌，鳞癌、腺癌占5％～10％。非尿路上皮膀胱肿瘤比较少见，主要为小细胞癌、淋巴瘤和肉瘤。男女发生比例为2.7：1，为泌尿生殖道第二常见肿瘤，平均发病年龄为68岁。

1病因与病理

膀胱癌的发生似乎与遗传无太大关系。大多数病人为浅表肿瘤，可通过经尿道切除治愈。腺癌约占2％，主要发生在外翻的膀胱，对放化疗并不敏感，唯一的治疗手段是根治性膀胱切除术。

鳞癌的发生主要与慢性炎症有关，如长期留置导尿管和膀胱结石等。小细胞癌主要来源于神经内分泌干细胞，预后差。平滑肌肉瘤是最常见的膀胱肉瘤，其他还有癌肉瘤和横纹肌肉瘤等，预后差。原发性膀胱淋巴瘤通常发生在黏膜下，放疗有效。

2入院检查

2.1查体在腹壁松弛下经腹壁、直肠或阴道双合诊，仔细检查可发现肿瘤是否有浸润及范围，手术切除的可能性。同时应检查是否存在肝脏肿大、锁骨上淋巴结肿大及下肢是否存在淋巴水肿等肿瘤转移表现。

2.2膀胱镜检膀胱镜检查是诊断膀胱癌最重要且最直观的方法。所有怀疑膀胱癌的患者都应行膀胱镜检查，必要时行膀胱镜下活检。膀胱镜检查可观察肿瘤的大小、位置、数目、形状、基底部及周围情况，应注意有无膀胱憩室，憩室内有无肿瘤。移行上皮癌通常表现为乳头状，蒂宽；原位癌(Cis)通常只表现为黏膜红斑或天鹅绒样。

2.3影像学检查

(1)超声检查：膀胱肿瘤往往在体检时通过超声发现。对于肿瘤直径大于2cm的较容易诊断。

(2)静脉肾盂造影(IVP)：了解上尿路有无异常。膀胱肿瘤是否为上尿路移行上皮癌的种植，或合并有上尿路肿瘤。对于IVP不显影的应作逆行造影了解根治部位和有无充盈缺省。

(3)膀胱造影：对于肿瘤很大，膀胱镜难以窥全貌时，可采用膀胱造影显示肿瘤在膀胱内占位情况，并了解膀胱的容量，有助于诊断及制定治疗方案。

(4)CT检查：CT检查用于膀胱癌的诊断与分期，了解肿瘤浸润膀胱壁的深度，以及盆腔和腹膜后淋巴结、肝及肾上腺有无转移。

(5)磁共振影像检查(MRI)：MRI在某些方面比CT有更强的优越性，主要表现在显示肿瘤与正常组织的界限，可以多平面扫描。易区别淋巴结和血管，对淋巴结转移(>1cm)的诊断率较高，对膀胱壁浸润深度、盆腔脏器与肿瘤的关系、膀胱癌引起上尿路积水等方面有一定的优势。

(6)淋巴造影：膀胱癌容易出现淋巴结转移，严重时堵塞淋巴管引起下肢淋巴水肿。淋巴造影可以发现转移淋巴结，为进一步鉴别炎症引起的淋巴结肿大，必要时行淋巴结活检。

(7)膀胱动脉造影：可以显示肿瘤血管，多用于膀胱癌晚期行姑息性动脉栓塞治疗。

3治疗措施

3.1表浅膀胱癌(Tis，Ta，T1)

(1)经尿道膀胱肿瘤电切／电灼术(TURBt)：可保留膀胱功能，并反复进行，患者恢复快。术后每3个月复查1次膀胱镜检查，2年内无复发可改为6个月复查1次。经尿道手术也可采用激光切除。

(2)膀胱肿瘤局部切除术/膀胱部分切除术：缺乏经尿道手术器械时可行膀胱切开肿瘤切除，不适合行TURBt的表浅膀胱肿瘤患者也应行膀胱开放手术。

(3)膀胱内灌注治疗

目的：①消除肿瘤；②防治复发；③防治表浅肿瘤发展为浸润癌。

药物选择：常用药物为卡介苗(BCG)、丝裂霉素(MMC)、表阿霉素(ADM)、羟喜树碱(CDDP)、干扰素、白介素-2等。

用法：卡介苗80～120mg、丝裂霉素40mg、表阿霉素40mg、顺铂120mg，溶于40～50ml生理盐水，经尿管灌注膀胱，药物在膀胱内保瘤2小时，每半小时更换体位，使药物充分接触膀胱各壁。每周灌注1次，4～8次后改为每月1次，共1～2年。

(4)光动力治疗(PDT)：常用血卟啉衍生物(HPD)作为光致敏剂，用一定波长(630nm)激光照射可治疗表浅膀胱癌及原位癌。不良反应包括皮肤光敏反应，患者在治疗后需避光6～8周；另外，大部分患者出现膀胱刺激症状，可持续10～12周，部分患者出现膀胱挛缩。

3.2浸润性膀胱癌(T2，T3，T4)

(1)膀胱部分切除术

适应证：①单个、局限浸润癌；②肿瘤距膀胱颈部3cm以上；③憩室内癌；④膀胱脐尿管内。

禁忌证：①多发或复发浸润癌；②肿瘤邻近膀胱颈；③膀胱容量太小；④曾做过放射治疗。

(2)根治性膀胱切除术+尿流改道：除上述适合膀胱部分切除的浸润性膀胱癌，大部分浸润性膀胱癌患者应行根治性膀胱切除术，包括盆腔淋巴结清除术。男性患者，如肿瘤侵及前列腺尿道，应行全尿道切除术。女性患者行前盆腔脏器去除术，包括膀胱、尿道、子宫、输卵管、卵巢合阴道前壁。尿道应常规切除，因女性浸润性膀胱癌容易累及尿道。术中注意输尿管断端情况，快速冰冻切片检查以确定有无残余癌，如发现有肿瘤，应尽可能将输尿管切除到切缘无肿瘤。

(3)经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBt)：单纯行经尿道肿瘤电切术对于大多数有肌层浸润的膀胱癌来说是不够的，只适用于电浅肌层浸润的低分级小肿瘤，或不适合行膀胱开放手术者。

(4)放射治疗

适应证：不可能或不宜进行手术的浸润性膀胱癌，或浸润性膀胱癌术后配合放疗。

剂量：50～70Gy。

区域：膀胱及盆腔淋巴结。

影响预后因素：包括高分级和高分期肿瘤、贫血、肾积水等。

并发症：消化道和尿路并发症，如放射性肠炎、放射性膀胱炎。

(5)化学治疗：化学治疗用于有淋巴结转移和远处脏器转移的膀胱癌，常用的联合方案为M-VAC(甲氨蝶呤、长春花碱、阿霉素、顺铂)，毒副反应较大(骨髓抑制、肾功能不全、黏膜炎等)。

3.3晚期膀胱癌的姑息治疗

(1)姑息性放疗：对骨转移患者行总剂量3000～3500cGy的放疗可有效缓解骨转移引起的疼痛。局部肿瘤可采用总计量4000～4500cGy的姑息放疗，可控制血尿、尿急、尿痛、排尿困难等。

(2)化学治疗

(3)介入治疗(髂内动脉插管化疗及栓塞)：髂内动脉插管化疗及栓塞可减少肿瘤的出血，减缓肿瘤生长，延长患者生存和改善生活质量。

(4)明矾或福尔马林膀胱灌注治疗：1％的明矾溶液和1％～10％的福尔马林溶液膀胱灌注可用于治疗晚期膀胱癌或放射性膀胱炎引起的出血。明矾的负反应为铝中毒；福尔马林的负反应包括疼痛、膀胱黏膜纤维化、输尿管梗阻等。

参考文献

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