肺内结核球的动态CT增强表现及其诊断价值

肺内结核球的动态CT增强表现及其诊断价值

徐兴

徐兴（吉林省集安市医院放射科吉林集安134200）

【中图分类号】R521【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）45-0152-01

结核球是肺内孤立结节的一个常见病因，其重要性在于和肺内恶性结节相鉴别，迄今为止，关于结核球动态增强CT扫描的研究报道较少，关于结核球动态增强CT扫描的研究报道较少，作者对我院经动态增强扫描并经病理和临床确诊的结核球作一总结，探讨其强化特点和诊断价值。

1材料与方法

选例标准：胸部平片或常规CT平扫发现的肺内孤立结节，直径≤3.0㎝，无局部肺不张，肺炎，卫星病灶和局部淋巴结肿大，无钙化和空洞。本组共23例，其中手术病理证实14例，经抗结核治疗病灶缩小或消失确诊9例。男17例，女6例，年龄23―27岁。

所有病例均采用ELSCINTCT—TWIN全身螺旋CT机进行检查，扫描参数：140kv，200mas，扫描层厚2.7mm，重建层厚1mm，矩阵512×512，pitch=1，对比剂采用安奇格纳芬，100ml，经高压注射器3ml/s经手背静脉注射，首先进行平扫，在注射后40s、2min、5min、8min分别对病灶中心层面进行连续薄层扫描(相同层面连续扫描不少于6层)。

在纵隔窗下分别测量平扫和增强扫描不同时相的CT值，测量方法：取结节中心三个层面，测量其中心区域最大面积CT值，至少包括面积的60-70%，不包括结节边缘的1-2mm，避免部分容积效应和伪影的干扰，每个层面取三点，然后取其平均CT值，测量增强扫描的CT值应尽量避开血管影，同时测量各时相主动脉的CT值(或颈动脉起始段的CT值以代替主动脉)。增强前后结节的最大CT值之差即为结节的最大强化CT值，SPN/AO值即结节最大强化CT值与同期主动脉增强值(或颈动脉增强值)的比值(SPO/AO×100%)。

根据结节的强化形态特点，将其分为4个强化类型：(l)包膜样强化：病灶边缘被薄层强化环绕，而包膜内实质无强化，强化的包膜厚度小于结节半径的1/2，包膜可连续或不连续。(2)周围强化：病灶外周部分强化，中心部分不强化，外周强化层的厚度大于或等于结节半径的1/2。(3)不均匀强化：指病灶内点条状，斑片状强化区和不强化区。(4)不强化：增强值＜5Hu。

2结果

结节的最大强化CT值和SPN/AO值：23例结核球有9例最大强化CT值≤5Hu，6例≤10Hu，2例＜20Hu，3例无强化，总计87%(20/30)的结核球最大强化CT值<20Hu(其中包括包膜样强化13例，周围型强化4例，无强化3例)13%(3/20)的病灶最大强化CT值>20Hu，呈不均匀强化。6例结节的SPN/A0值为0，11例＜5%，3例5-10%，1例10-20%，2例20-30%，总计87%(20/30)的结核球SPN/AO值＜10%。

结节的强化类型：本组23例结核球，根据其强化形态分为4型：包膜样强化13例，周围型强化4例，不均匀强化3例，无强化3例。

结节的时间一密度曲线：最大强化CT值＜20Hu组，其时间一密度曲线低平，近乎水平，不均匀强化组，5min达到蜂值，后缓慢下降，但低于本组周围型肺癌密度曲线。

3讨论

结节最大强化CT值是CT诊断孤立性肺结节良恶性的一个重要指标，Swensen等前后提出肺结节增强值>20Hu和15Hu多为恶性结节，增强值<20和15Hu多为良性结节，本组23例结核球20例分别为包膜样强化，周围型强化和不强化，最大强化CT值＜20Hu，3例呈不均匀强化，最大强化CT值>20Hu，与文献报道一致。从病理基础上看，结核球是纤维肉芽组织包裹的干酪样坏死物形成的，由于中央干酪样坏死部分无血管，故而在增强扫描时无强化或轻度强化，最大强化CT值较低是为特征。Yanashita等动态研究了10例结核球的增强值，全部<12Hu、本组78.3%(18/23)的结核球其最大强化CT值≤10Hu，若结节内残存有血管增生的上皮肉芽组织，可出现明显强化，SWENSEN等报道经病理检查的7例结核球，有2例明显强化，其中央可见较多的血管，被称为“活动性结核球”，本组有3例不均匀强化，最大强化CT值>20Hu，病理表现与“活动性结核球”相符。Zhang等把SPN/AO值作为孤立肺结节的强化指标，可以减少或消除由于个体间心输出量的不同造成的误差，认为当SPN/AO值>6%时，高度怀疑恶性结节，本组73.9%(17/23)的结核球SPN/AO值<5%。与最大增强CT值比较，SPN/AO值能更客观反映结节的强化程度，可作为结核球诊断的一个重要指标。时间一密度曲线反映了结节的增强趋势，主要由结节的血液动力学决定病理上包括结核球在内的慢性炎症、肺动脉循环损害较明显而支气管动脉血供增多不明显，增强CT值较低，本组3例不均匀强化其时间一密度曲线在延迟5min时到达峰值，但仍然较低平，与本组周围型肺癌强化密度曲线可分开。

从结节的强化形态特征看，本组57%(13/23)呈包膜样强化，17%(4/23)呈周围型强化，13%(3/23)呈不均匀强化，另13%(3/23)无强化，术后病理观察证实，结核球肉芽组织的多少及分布决定了病灶强化的程度及形态学特征，本组病理切片显示中央无强化区或轻微强化区为干酪或液化性坏死组织，周边强化部分为富血管的纤维肉芽组织，纤维肉芽组织层的厚度大小，决定了结节周边强化层的厚度，纤维肉芽组织层厚即周围型强化，薄即为包膜样强化，不均匀强化即所谓“活动性结核球”，病灶内可见血管丰富的上皮肉芽组织，无肉芽组织的病灶无任何强化，其包膜样强化和无强化是结核球的影像特征。可见肉芽组织的存在与否是结核球强化的病理学基础。

关于结核球与周围型肺癌的鉴别，本组47例周围肺癌97.9%(46/47)最大增强CT值在20-70Hu之间，只有1例<20Hu，47例周围型肺癌SPN/AO值全部>10%，如果以SPN/AO值>10%作为肺癌的阳性界值，其敏感性为100%，特异性为74%、68%(32/47)的肺癌在注射对比剂后20s达到烽值，32%在40s达到峰值，并维持一较高水平，68%(32/47)呈不均匀强化，25.5%(12/47)呈均匀强化，6.4%(3/47)呈周围强化。本组87%的结核球最大强化CT值<20Hu，其时间一密度曲线低平，82.6%的病灶SPN/AO值<10%，87%的结节呈包膜样，周围型强化或无强化。因此可以看出，根据结节的最大强化CT值，SPN/AO值，强化类型和时间一密度曲线，除极少数周围型强化的周围型肺癌外，大部分结核球和周围型肺癌可以鉴别。