向朝艳
(四川省马边县人民医院614600)
【摘要】介绍了表格式护理记录单在外科护理工作中的应用。应用表格式护理记录单后,切实减轻了临床护士书写护理记录的工作量,使我科护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务,密切了护患关系,提高了护理质量。
【关键词】表格式护理记录单护理工作
【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2014)01-0200-01
基层医院外科大多为综合外科,病员病种多,工作量大。传统的护理记录单,内容过于简单,很多内容需要文字叙述,很费时,且人为因素造成记录五花八门。为了贯彻卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知,减少临床护士书写护理文书的负担,使护士有更多的时间为患者提供直接护理服务,密切护患关系,提高护理质量。我院护理部自2012年起根据我院为二级医院的实际情况起草表格式护理记录单,2013年元月起在外科试行。通过3个月的试用,我们感觉到新的护理记录单内容更全面,填写更简便,使护理记录更规范,取得了很好的效果,现将应用体会介绍如下。
1内容组成
1.1眉栏项目:包括科室、姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断等
1.2表格内内容为:日期、时间、护理级别、意识、生命体征、切口、创面、吸氧方式、氧流量、皮肤情况、体位、压疮、导管护理、瞳孔、患肢、入量、出量、病情观察护理措施、签名。
2填写要求
2.1按照护理文件书写要求填写,做到及时、准确、真实、完整,内容简明扼要,应用医学术语
2.2文句通顺,字迹清楚端正,不超格、不涂改剪贴,或滥用简化字。
2.3按规定用红蓝墨水或签字笔书写。记录者签全名,以明确责任。[1]
3填写说明。
3.1意识:(1)清醒、(2)消失、(3)模糊、(4)昏睡、(5)浅昏迷、(6)深昏迷
3.2对光反射(肢体感觉):灵敏++,迟钝+,消失—
3.3吸氧方式:鼻(鼻导管)、面(面罩)
3.4肢体运动:(1)存在、(2)消失肢体循环:(1)好、(2)坏
3.5体位:平(平卧位)、左(左侧卧位)、右(右侧卧位)、半(半卧位)制动、自(自动体位)
3.6措施落实:心“√”表示已落实相关措施
3.7切口/创面情况:无(无感染),有(有感染)
3.8瞳孔大小(mm)以阿拉伯数字上下表示:上为右、下为左
3.9皮肤情况:完整打:“√”;异常:出血点、破损、水肿等(压疮除外)
3.10约束:“√/√”表示使用约束/末稍环良好。
3.11导管:“√/√”表示导管正常/落实导管相关护理措施
4应用体会
表格式护理记录单内容清晰,一目了然。由于外科病人管道相对较多,所以,表格护理记录单特别适合外科护理记录。使护理记录过程中减少了文字叙述,节约了记录时间,让护士在原来繁锁的记录中减脱出来,把更多的时间用在病人的沟通和护理上。大大改善了护患关系,搞高了护理质量。
参考文献
[1]四川科学技术出版社《基础护理学》1994,131.