搞好纸质居民健康档案的思考

搞好纸质居民健康档案的思考

刘永和

刘永和（龙泉市兰巨乡卫生院浙江龙泉323700）

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）36-0435-02

建立居民健康档案，是掌握社区居民健康的基本状况及卫生服务需求，开展针对性健康促进与教育和高血压等重点慢性病防治工作的重要手段，是开展农村基本公共卫生服务的重点工作。由于受资金、资源、人才不足等因素的制约，目前尚不能为每个人建立完善的电子健康档案，需结合当地的实际经济状况、地理环境、人口资料、社区卫生服务机构的技术力量等情况制定出一套切实可行的纸质健康档案的动态管理与利用方式，使健康档案建立的质量得到充分保证。

1目前现状与存在问题

1.1居民健康档案只建不用，成为死档由于基层卫生服务机构领导对档案建立的意义认识不足，为应付检查，不得已组织人员对居民进行健康信息普查登记、体检和慢病随访等信息记录收集，但在居民和慢性病患者就诊时，接诊医生并不利用档案信息，也不为居民健康档案增添医疗服务信息。部分档案仅局限于记录社区居民与健康相关的基础数据，这些档案对社区医师的工作和社区居民的健康管理缺乏指导意义。卫生服务机构内部没有辖区居民就诊时要利用健康档案的硬性规定，必然使纸质档案成为一个信息不完整的死档，使居民健康档案仅仅成为一种应付检查的昂贵摆设。

1.2人才匮乏是未利用健康档案的因素之一当前实现健康档案动态管理的主要困难是健康档案不能实现信息化，是档案管理中最突出的问题,也是制约健康档案真正实现动态管理的最大瓶颈[2]。目前基层医疗机构的社区责任医生每人要承担1000-1500个居民的健康管理，还要承担社区医疗服务的双重任务。在医务人员还要依靠医疗提成增加收入的情况下，责任医生做不到自觉利用档案信息进行诊疗活动，也不能及时给档案补充资料。

1.3重随访轻随诊在《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》出台前，卫生行政业务管理对重点人群及重点慢性病病人的管理只强调定期入户随访一种形式，不重视采用门诊随诊信息，上下级医疗机构双向转诊制度近年来也一直未健全，使居民因病就诊、咨询的重要健康信息未能收集在其档案中。

1.4各级各类督查只重视建档数量不重视利用价值各级各类社区公共卫生服务项目检查都会强调要对居民健康档案的质量与数量进行检查，而实际检查情况是只重视基层报表数据，没有质量检查的规范要求。

2问题的思考

2.1提高健康档案重要性的认识健康档案有别于病历档案，它记载着居民生老病死一生的连续、完整的健康信息，是不可缺少的个人健康资料。信息完整的居民健康档案对责任医师了解居民本人及家庭成员的健康信息，正确理解和判断患者所提出的问题具有重要的参考价值[3]。而全社区居民健康档案的累积，是整个社区最宝贵的信息，是社区诊断的主要依据。

2.2强化档案管理的法制意识卫生行政部门要根据《卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》精神，将建立居民健康档案纳入社区卫生服务工作和疾病预防保健的重要基础工作内容之一，制订落实《中华人民共和国档案法》以及各项技术标准和规范要求。对社区卫生服务项目进行绩效考核和定期督查时，要引进质量管理体系理念，制定合理的检查（抽查）方法以及对督查人员的督查（抽查）结果实行追责制度，防止督查走过场。社区卫生服务机构要组织社区医生学习《中华人民共和国侵权责任法》和有关居民健康档案建立与管理的法规和规章。必须把建立完整有效的居民健康档案提高到遵纪守法的高度，让广大医务工作者意识到，一份完整客观的健康档案不仅是在解决医疗纠纷时是极其重要的法律凭证，也是为居民提供高质量医疗卫生服务的有效工具，是各级政府及卫生行政部门制定卫生政策的参考依据。

2.3强化居民健康信息收集利用制度的建设健康档案的建立和动态管理包括了健康信息的收集、利用、保管、评价。卫生部“城乡居民健康档案管理服务规范”及其服务流程是对一个卫生服务机构的整体要求，如果机构在执行居民健康档案规范时没有自己的操作规程，内部人员就会把对规范及服务流程的理解向有利自己的角度进行操作。一个没有按内部分工而制定的服务流程和规范，会继续影响档案的质量与利用。各规程要明确规定各岗位在服务规程中的位置、职责和互相监督制约的行为规范，以及机构对规程执行情况的督查（抽查）方法。最后规定对纸质档案的质量和利用情况进行评价，并不断完善档案质量管理体系及其服务规程，制定并执行内部奖惩制度，确保居民健康档案信息的连续性、完整性和有效性。

2.4加强人才培训做好社区卫生服务,人才是关键。因此,必须加强社区医生卫生服务的知识和技能培训,同时要有计划地进行计算机网络化知识的培训和网络化建设，使信息化能早日应用到居民健康管理中。

参考文献

[1]姜稚心，何华明，吴思静，等.农村居民健康档案管理人员的认知意向分析[J].中国全科医学，2009，12（8A）1412-1414.

[2]张开金，荆瑞巍，李森，等.居民健康档案软件开发与应用探讨.中国全科医学,2000,3(5):371.