DHS治疗股骨转子间骨折手术疗效

DHS治疗股骨转子间骨折手术疗效

贾宁洁闫军

贾宁洁闫军（新蔡县中医院骨科河南新蔡463500）

【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）17-0048-02

【摘要】目的探讨动力髋螺钉（dynamichipscrew,DHS）治疗股骨转子间骨折的方法及效果。方法采用动力髋螺钉内固定治疗股骨转子间骨折51例，术后4～6周依骨折类型及X线片所见情况，决定下地扶拐负重行走。结果随访6～18个月，骨折全部愈合，共发现髋内翻2例，患肢短缩畸形4例。按照疗效判定标准，本组优34例，良12例，可5例，优良率90.2%。结论DHS治疗股骨转子间骨折，只要术中复位满意，操作时注意定位及方向感的把握，固定可靠，术后合理康复锻炼，临床效果满意。

【关键词】动力髋螺钉（DHS）股骨转子间骨折内固定疗效判定

自2007年12月～2008年12月，我们采取闭合牵引复位切开DHS内固定术治疗股骨转子间骨折51例，疗效满意，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组51例，男28例，女23例，年龄25～81岁，平均65岁。按Evans分型，I型2例，II型9例，IIIa型20例，IIIb型12例，IV型8例。所有51例均为闭合性骨折。均于伤后6h～7d(平均3d)手术。手术时间1.2～2.0h，平均1.4h。出血量100ml～250ml，平均150ml。

1.2手术方法

采用连续硬膜外或气管插管全麻，于骨科牵引床上，牵引复位，C型臂X线机透视示复位满意后，常规消毒铺巾，取股骨近端外侧正中切口显露，于大转子下2～4cm处在135度导向器引导下将导针打入，导针正位像位于股骨颈中下三分之一处，侧位于股骨颈正中或稍偏后处。C型臂X线机透视确定导针进入头颈中的位置和深度满意后，依手术步骤导入内固定钉及钉板系统，冲洗伤口，引流及关闭伤口。

1.3术后处理

术后第24～48h开始进行股四头肌等长舒缩功能训练，术后1～2周用CPM机辅助训练，术后4～6周部分负重，6～8周依骨折类型及X线片所见情况，决定下地扶拐负重行走。

1.4疗效判定

分为优、良、可、差四级。优：患髋无疼痛、无跛行、髋关节功能正常。良：患髋有不适感、功能基本正常，基本无跛行；可：患髋轻微疼痛，功能尚可；差：患髋疼痛、关节活动范围变小，颈干角小于正常，走路跛行。

2结果

本组51例患者均获得随访，随访时间6～18个月，平均住院时间20天，所有患者术后3个月复查X线片，均有骨折线模糊或骨痂生长，8～9个月所有患者均达到骨折完全愈合。共发现髋内翻2例，患肢短缩外旋畸形4例。按照疗效判定标准，本组优34例，良12例，可5例，优良率90.2%。

3讨论

3.1良好的复位是骨折断端稳定的基础。麻醉满意后仰卧于骨科牵引床上，患肢外展25°～30°使髂股韧带松弛，加大外旋使后旋短肌松弛，順轴向牵引矫正缩短异位，轻摇折端，内收同时内旋患肢使髂肌韧带及后旋短肌紧张，形成“软组织夹板”使骨折断端千嵌顿，达到复位和稳定。因股骨近端为一架结构，以小粗隆为主的股骨上端后内侧骨皮质的骨小梁，向上支撑着股骨距，小粗隆复位和固定有利于内侧柱的恢复及压力侧骨质的重建，能避免应力偏移或过度集中，因此应尽可能的使骨折端及小转子解剖复位，或者通过骨折端的过度复位使骨折远端内移，近端相嵌在骨折远端或插入远端髓腔，由此获得股骨后内侧的解剖或非解剖的连续性，应防止复位不足。藉此所获得的骨性稳定性是任何坚强内固定都无法取代的，也是防止并发症的关键。

3.2除皮肤外各层软组织均运用电刀的“电凝档”切开（如皮下脂肪层很厚的肥胖患者，为防止术后脂肪液化，则用手术刀切开，用镊子钳夹后电凝止血），可使手术出血明显减少，如术前血色素在90g/l以上，基本不需要输血。术后应用自动牵开器（胸撑或椎板牵开器），可由术者和一助手很轻松的完成手术。手术的关键是对导针进针点的定位及方向感的把握。我们认为：进针点的定位及方向感的把握应该贯穿在术前及术中穿刺的整个过程中。术前阅片时进行平片测量，确定进针点与大转子顶点的距离，达到术中个体化的准确定位；术中打入导针前利用切口内的自动拉钩作为标示，透视以进一步核实进针点；依据复位时足内旋的角度以及复位后的透视，比较侧位股骨头、颈中心轴与放置在患者会阴处骨科牵引床圆柱上的水平位金属标志物的夹角，估计前倾角的大小以及进针点在股骨干处正外侧或正外侧稍偏后的位置；颈干角则由135°的量角器引导，据此便能较为准确的打入导针。应该强调的是定位及方向感的把握不应过于依赖术中透视。我们的观点是：在消毒铺巾前应该尽可能的依赖骨性标示及通过进针点及进针方向，做到心中有数，术中操作时才能又快又准。术中的透视仅视为检验导针准确性的手段，并强调在正侧位均证实导针位置、深度俱佳的情况下，一次性准确置入螺钉。

3.3术后各种活动必须在患肢外展中立位的固定姿势下进行，在此姿势下，可使内外侧肌肉对骨折端的剪式应力保持平衡，使骨折维持良好的对位，避免髋内翻的形成及内固定物的松动，断裂，脱落。对于术中发现复位后内固定对骨质的把持力不足，内侧支撑结构不良，如骨折粉碎、骨质缺损等不可能恢复股骨后内侧骨皮质连续性者，术后应延长负重时间。提倡早期离床活动而不是早期负重，加强患者在康复期的指导，定期复查X线片，在对内侧支撑结构的愈合强度以及螺钉对骨质把持力充分评估的条件下，逐渐负重，恢复功能。

参考文献

[1]肖永志,杭志刚,刘艳华.粗隆间骨折的后内侧骨皮质连续性重建方法及意义[J].中国矫形外科杂志,2006,10(14):1589-1591.

[2]黄公怡,文良元.转子间骨折[J].中华骨科杂志,2003，23(10):634-640.

[3]姜保国,张殿英,付中国.股骨近端骨折的治疗[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(5):484-487.