微创内视镜手术在泌尿外科的应用

微创内视镜手术在泌尿外科的应用

王志鹏路强

王志鹏路强（山东省淄博市临淄区人民医院山东淄博255400）

【摘要】20世纪80年代以来，以腹腔镜为代表的微创外科，是外科领域的重要进展之一，为外科治疗开辟了一条新途径，从而使外科进入了一个新的境界。我院自2005年5月至2009年1月采用微创内视镜技术治疗泌尿系疾病236例。

【中图分类号】R69【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）23-0199-02

一、一般资料

本组236例，其中肾癌146例，男性86例，女性60例。年龄28一69岁，平均50.1岁。左侧81例，右侧63例。体检B超发现肾脏占位性病变，经CT证实。术前诊断肾癌T1NoMo。

肾上腺肿瘤73例，术前定性诊断为肾上腺醛固酮瘤31例，皮质醇症、肾上腺皮质腺瘤15例，无功能肾上腺皮质腺瘤23例，肾上腺嗜铬细胞瘤4例。肿瘤大小1.0-4，5厘米。男性41例，女性32例，年龄31-67岁，平均46.2岁。左侧47例，右侧26例。

肾囊肿17例，男性10例，女性7例;年龄47-69岁，平均57.6岁。左侧11例，右侧6例。B超CT明确诊断囊肿位于肾下极，囊肿大小5.5一8.1厘米。

二、手术方法

1、肾癌:全麻下患者侧卧位，于12肋尖部作4-6厘米斜向前下切口，以能够取出肾脏标本为标准，逐层切开至腹横筋膜，如果12肋较长可切除部分12肋。切开腹横筋膜，于肾后方腰大肌前缘向前分离，形成腹膜后腔隙。经切口将腹腔镜及操作器械置入术野，通过切口直视或监视器下进行操作。用特制深部拉钩拉开背侧的Gerota筋膜。同时将手术台转向腹侧，形成一宽阔的剥离腔隙。于肾门部分离出肾动脉，结扎切断，近心端双重结扎，缝扎。于肾动脉腹侧分离出肾静脉结扎切断，近心端双重结扎缝扎。于腰大肌前缘分离出输尿管，结扎切断。提起输尿管由下至上于腹膜和肾筋膜之间分离，使肾Gerota筋膜前后层剥离面在肾上极交汇，肾脏连同肾周筋膜脂肪完全游离，保留同侧肾上腺。经切口取出标本，术区置引流管，缝合切口。

2、肾上腺肿瘤:全麻下患者侧卧位于12肋尖部作4-5厘米斜向前下切口，逐层切开。经切口置入腹腔镜和操作器械。利用深部拉钩向内侧牵拉腹膜。肠压板向外下牵压肾脏，形成肾上腺区域操作空间，直视或监视器下进行操作。左侧自肾上腺外上角，右侧自肾上腺外下角开始游离肾上腺至中心静脉，结扎切断，取出肾上腺及肿瘤，术区置引流管，逐层缝合手术切口。

3、肾囊肿:全麻下患者侧卧位，于12肋尖部作3-4厘米长切口，切开皮肤，皮下钝性分开肌层。深部拉钩拉开形成腹膜后腔隙，经切口置入腹腔镜和操作器械，直视或监视器下部分分离肾下极，显露肾囊肿。电钩距肾实质0.5厘米处切除囊肿壁，肾周置胶管引流一枚，逐层缝合手术切口。

三、实验结果

肾癌组手术时间50-135分钟，术中失血量30-220ml。肾上腺肿瘤组手术时间40-100分钟，术中失血量30-100ml。肾囊肿组手术时间10-15分钟，无失血。全部病例术后引流管留置2-3天，住院5-7天，随访0.5-6年均健在无异常。

四、讨论

通过236例泌尿外科微创内视镜手术的初步临床实践，我们认为本方法可能是一种较理想的微创外科技术。具有创伤小、出血少、切口美观、病人恢复快等优点，明显优于经典开放性外科手术，在一些方面也有腹腔镜和手助式腹腔镜不具备的优点。一肾癌:微创内视镜肾癌根治术不同于腹腔镜手术，先于十二肋尖部作一斜向前下的4-6cm切口，以取出肾脏标本作为原则，利用压肠板沿肾筋膜外层向内侧分离，利用特殊的瓶颈状拉钩向内侧牵拉形成一个可操作的后腹腔利用腹腔镜辅助直视或监视器下进行操作，于切口内下(约45度角)肾门处利用特制长止血钳分离出肾动脉、肾静脉，利用深部打结器结扎切断肾动静脉，近心端双重结扎加缝扎，再于切口下方分离出输尿管结扎切断切断，后于肾筋膜和腹膜之间自下后上内进行分离至肾门，取出标本。微创内视镜肾癌根治术具有以下特点(1)切口小4-6cm。(2)不需要气腹避免了气腹并发症(3)先切扎肾动静脉再游离，符合肾癌根治术原则。(4)丝线结扎、缝扎肾血管确切，不需要腹腔镜昂贵耗材。微创内视镜肾癌根治术关键在于肾动静脉结扎切断，我们的体会是肾动静脉分离应由近心端开始，分离一小部分后7号丝线结扎逐步向远心端分离，边分离边结扎、缝扎，以防止动静脉分离充分后肾动静脉结扎线始终位于远心端，造成结扎不确切。我们认为微创内视镜肾癌根治术是符合肾癌根治原则的微创手术方法。二肾上腺肿瘤:肾上腺疾病既往治疗主要采用开放手术，创伤大、出血多，近十余年来逐渐兴起的腹腔镜肾上腺手术日趋成熟，具有安全、微创、恢复快、住院时间短、美观等优点。后腹腔镜肾上腺切除术已成为治疗肾上腺外科疾病新的“金标准”。然而后腹腔镜手术能否成功首先在于成功建立一个有效的腹膜后操作空间和操作通道。微创内视镜肾上腺肿瘤切除术于十二肋尖部取4-6cm大小切口，部分分离肾脏内上方，利用深部拉钩向内侧牵拉腹膜，肠压板向外下推移肾脏，于肾上腺区形成可操作的手术空间，利用特制长钳和深部打结器、电钩进行操作。

参考文献

[1]张旭，叶章群，宋晓东等.腹腔镜和后腹腔镜肾上腺手术与开放肾上腺手术的疗效比较(附93例报告).中华泌尿外科杂志，2002，23(6):332—334.

[2]周林玉，孙友文，陈昊，等.经后腹腔镜手术治疗肾囊肿的初步体会[J].中国内镜杂志，2004，10(10):22一24.

[3]张旭，叶章群，陈忠，等.腹腔镜与开放手术行根治性肾切除术的效果比较[J].中华泌尿外科杂志，2002，23(l):97一99.