护理文书联络员在护理文书质量控制中的实践与体会

护理文书联络员在护理文书质量控制中的实践与体会

张静姜笑笑

张静姜笑笑（重庆第三军医大学第一附属医院泌尿中心400038）

【摘要】目的通过及时持续地护理文书质量控制确保护理文书质量。方法由病区护士担任护理文书质控联络员,对病区的护理文书质量进行了全面、及时持续督导监控。结果及时持续护理文书质控对改进和完善护理文书质量有积极重要的作用。

【关键词】护理文书联络员质量控制体会

【中图分类号】R197.32【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）18-0321-02

护理质量是医院医疗质量管理的重要组成部分,在医疗活动的全过程中起着重要的保障作用。护理工作涉及面广,其服务质量受诸多因素的影响,每个环节的质量产生决定了护理终末质量。[1]常言道:“三分治疗,七分护理”,这不仅仅体现在护理技术操作上,正确书写护理文书对病人的康复也是至关重要的。护理文书是护理工作的重要内容,也是完整病案资料的重要组成部分,它包括体温单、医嘱单、临床护理记录单等,当发生医疗纠纷时,它是重要的法律依据,因此,要认真做好护理记录,绝不可因工作繁忙或其他原因而忽略。[2]以往的质控小组成员主要由护理部、科护士长、护士长组成。对病区的护理质量检查以月、季为时间进行,难以真实反应病区的护理工作质量,护士长虽然在一线工作,但常常被许多琐碎事务所耽误,不可能对病区的护理质量进行全面监控。[3]因此,临床护士必须科学明确、及时、客观、真实地记录护理文书,我院护理部在狠抓护理质量的同时,特设护理质控办公室下设病区护理文书联络员，负责各个病区护理文书实时监控。

1护理文书联络员的选拔

病区选拔1名高年资护士，有较强的沟通能力，业务理论娴熟，临床经验丰富，具有敏锐的洞察能力。

2护理文书联络员的职责

2.1负责协助护士长做好本科护理文书质量管理和监控。

2.2负责与质控科及护理部沟通联系，提供有效的信息。

2.3每月全面自查本科病历10份以上，重点检查死亡/危重/大手术后/病情突然变化患者的护理记录质量，并做好问题记录。

2.4实时监控在院病历的护理记录质量，指导本科护士认真及时的书写护理记录。

2.5每月末对本科护理文书记录自查中存在的问题进行分析，查找原因，提出有针对性的改进措施，在下一月的工作记录中要反映措施是否落实，是否有效。

2.6及时记录工作情况，记录内容作为联络员考评依据。

3实施方法

护理文书质量评审标准按我院《出院病案护理记录质量评审标准》（试用）为准。内容包括有体温单、医嘱单、护理记录单等的评审细则。

3.1对本病区在院病历中护理文书实行实时监控，包括每日检查新人患者的护理评估单是否及时评估填写，填写是否完整，并将评估内容与医生入院记录进行核对是否一致。医护记录的不符主要是因医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生的。护士在发现医生的记录与自己的记录不一致时，应找医生予以核实，避免医护记录相冲突。[4]当日危重、手术、一级护理患者护理记录的书写质量进行检查。如发现问题及时提醒责任护士修改。如果发现问题，及时修正补充，如护士对“病情变化随时记录”理解不够。患者发热，给予物理降温等措施，护士对体温变化进行了监测，但无护理记录，导致记录的缺失造成纠纷隐患。[5]查对医嘱本长期医嘱和临时医嘱是否按时执行无遗漏，医嘱单上执行时间填写是否填写，有无漏填皮试结果等。期间如遇疑难问题时与护理文书质控室管理员电话或面对面进行沟通，以最佳方法解决问题，比如大手术后引流管道多，护理记录单页面记录格子小的情况出现时，商讨出用番号代表管道名称，在护理记录单下方备注说明。

3.2把关出院病历病历在交出病区之前对护理文书再次进行全面的检查。检查内容包括护理文书是否完整，整个护理记录过程与医生的病程记录是否一致，医嘱单是否完整打印以及体温单内容填写是否完整有无漏填“入院”、“手术”、“转科”、“出院”等。并将常见问题及突出问题记录于《护理文书质控联络员记录本》中，上报科室护士长组织全科护士讨论，修正欠缺或不恰当的护理记录，以提高护理文书书写的准确性。

3.3每月初、月中、月末进入医院护理质控网查看当月本科护理文书质控消息。消息有护理文书质量控制室发出。联络员查看后要及时与护理文书质量控制室老师联络，分析发现问题的原因，商讨解决方案，随后通告全科护士。

3.4每月末对当月护理文书中存在的问题进行分析，查找原因，提出改进措施。记录格式为（1）记录项目，包括患者姓名、ID号、存在问题、责任人、是否修订；（2）小结内容，包括概况（本月出院病历数目，发现护理文书问题条数，列出医嘱、体温单、入院评估单、护理记录单给为多少条问题）；（3）主要问题；（4）原因分析；（5）改进措施。

4实施结果

我院自2010年起实行护理文书联络员管理制度至今，护理文书质量逐年提高，连续三年我科护理文书书写均达标，合格率在95%以上。这和联络员的工作分不开的。其中护理评估单漏评项目减少，规范了护理文书修改方法同时杜绝了护理记录涂改、刮、字迹潦草简化等现象，医护记录不一致情况明显减少。

5体会

5.1医疗文书和护理文书共同组成一份完整的病案，护理文书记载了病人的病情演变、抢救过程，给诊断、治疗提供了准确、可靠的依据。因此护理文书质量的优劣直接反映了护理质量的高低，也反映了医院的整体医疗水平。如何加强护理文书书写质量，是医院护理管理的重点任务之一。[6]护理文书联络员是一线的护理文书质量监控员，在工作中及时去发现护理文书中存在的偏差，问题。联络员也是护理部质控科，护士长与临床护士联系的纽带，发挥着沟通联系，传递有效信息的作用。做到了在控制护理文书质量的过程中，管理者对护理文书书写者的指导与监督同步进行。护理文书联络员在护理文书质量提升中发挥的积极的作用。

5.2为了贯彻落实国家卫生部相关文件精神，进一步简化、优化护理文书书写，减轻我院护士书写护理文书的负担，促进护士贴近患者，同时确保临床护理安全与质量，我院2011年2月下发通知对入院评估、危重患者护理记录、护理计划等护理文书进行了论证修改。护理文书简化并不代表要取消书写护理文书，在临床护理中就会出现发现问题该记录而没记录的情况，比如引流液的量或性质突然发生变化，患者突然发热等而当班护士未及时记录，给医疗护理纠纷埋下隐患，护理文书联络员更要把好关，掌握度，做好与上级的沟通联络，对临床护士做好指导，发挥护理文书联络员在护理文书质控中的积极作用。

参考文献

[1]钱小芳,陈起燕,张水治,等.对护理人员质量意识的调查与分析[J].护理管理杂志,2004,4(1):14.

[2]曹露.强化护理人员的法律意识势在必行[J].天津护理,2003,9(3):136.

[3]黄芸,王章琴质控小组在护理质量控制中的实践与体会吉林医学2008,29（12）：1014.

[4]曹晔,苗天英,医疗纠纷中护理文书的管理对策，临床护理，2008,10（191）：195.

[5]卢敏,杨晓媛,王红梅,外科护理文书存在的风险及管理对策，护理学杂志，2007，22（4）：35.

[6]鲁铁健,黄宝真,黄晓青,郑志芬,葛淑芝,7850份护理文书质量缺陷及对策,中国医院统计，2002,9（3）：182.