脾脏微波消融与部分脾动脉栓塞术治疗肝硬化脾亢疗效的比较杨志坚

脾脏微波消融与部分脾动脉栓塞术治疗肝硬化脾亢疗效的比较杨志坚

杨志坚黄高陆开艺文明波通讯作者

（解放军第181医院肝胆胰外科；广西桂林541004）

摘要：目的比较脾脏微波消融与部分脾动脉栓塞术治疗肝硬化脾功能亢进的近期疗效。方法：回顾分析肝硬化并脾亢患者其中脾脏微波消融组22例和部分脾动脉栓塞术组25例，观察比较术后1月内发热和腹痛、门静脉血栓形成情况等并发症的发生情况及肝功能情况，并监测术后1月～6月血小板、白细胞、红细胞等变化。结果：两组患者脾亢均得到一定的改善。脾脏微波消融术并发症低于部分脾动脉栓塞术组。结论：脾脏微波消融改善脾亢症状，改善生活质量，近期疗效尚可，是一种创伤小、并发症少、安全、有效的技术。

关键词：肝硬化；脾功能亢进；部分脾动脉栓塞；脾脏微波消融

MicrowaveablationofspleenandPartialsplenicembolizationComparisonoftheefficacyofhypersplenisminlivercirrhosis

YangZhijian,Huanggao,Lukaiyi,Wenmingbo

(PLA181sthospitalHepatobiliarypancreaticsurgery,Guilin,Guangxi541004)

Abstract:Objectivetocomparetheshort-termefficacyofMicrowaveablationofspleenwithPartialsplenicembolizationinthetreatmentofhypersplenismduetocirrhosis.Methods：aretrospectiveanalysisofpatientswithhypersplenismwere22casestreatedwithmicrowaveablationand25casestreatedwithPartialsplenicembolization,Theincidenceoffeverandabdominalpain,theincidenceofportalveinthrombosisandliverfunctionwereobservedandcomparedinthepostoperativeperiodofJanuary.Thechangesofplatelets,leukocytesanderythrocytesinthepatientsfromJanuarytoJuneweremonitored.Result：Twogroupsofpatientswithhypersplenismareimproved.Thecomplicationofmicrowaveablationofspleenwaslowerthanthatofpartialsplenicembolization.Conclusion:SplenicMicrowaveAblationtoimprovecurativeeffectofhypersplenismsymptomscanbe,isakindofsmalltrauma,fewercomplications,safeandeffectivetechnique.

Keyword：cirrhosis,hypersplenism,partialsplenicembolization,microwaveablationofspleen

我国系慢性肝炎大国且随着饮酒量的增加，肝炎后肝硬化及酒精性肝硬化并发门脉高压症和脾功能亢进较为常见，内科药物治疗效果较差，外科脾脏切除术虽然能改善外周白细胞与血小板计数，但由于脾脏的缺失，常会导致免疫功能的下降，对肝硬化原发疾病治疗不利。微创治疗日益引起业界的重视。目前微创方法治疗脾功能亢进主要包括部分脾动脉栓塞术（partialsplenicembolization,PSE）和脾脏微波消融术（microwaveablationofspleen）。本文对2014年以来行PSE和微波消融治疗后的肝硬化并发门脉高压症脾亢患者做了近期疗效的研究。

1资料与方法

1.1患者资料

选取2013年8月至2015年5月共完成47例超声引导下经皮穿刺治疗脾功能亢进症患者，其中男性40例，女性17例，年龄32~68岁，平均年龄（53±2）岁。47例患者均有肝硬化病史，微波消融组中乙型肝炎病史19例，丙型肝炎病史1例，酒精性肝硬化患者2例，肝功能Child-Pugh分级A级16例，B级6例；脾动脉栓塞组中乙型肝炎病史20例，丙型肝炎病史1例，酒精性肝硬化患者4例，肝功能Child-Pugh分级A级20例，B级5例。所选病例近期无消化道出血、无严重出血倾向、所选病例近期无消化道出血、无严重出血倾向、无大量胸腹水、无严重心肺疾病、无肝昏迷病史。入院患者术前完善血常规、凝血功能、肝肾功能以及、CT及腹部彩超.所有患者均为住院患者，并自愿接受经皮穿刺微波消融及部分脾动脉栓塞治疗，并告知患者治疗的受益情况及主要风险，已签署相关知情同意书。

1．2术前准备

术前使用抗生素进行围手术期用药，口服诺氟沙星胶囊02g，每日2次，连续3天；静脉注射头孢他啶2g，每日2次，连续7天。

1.3主要设备

微波消融治疗仪（南京亿高微波有限公司eco-100，18G一次性微波消融针）；彩色多普勒超声仪（日立EUB5500彩色多普勒诊断仪，配备2~5MHz腹部探头）。

1.4治疗方法

脾动脉栓塞组：用Seldinger法在局麻下行股动脉穿刺插管行部分脾动脉栓塞术。栓塞材料为明胶海绵为主部分应用弹簧圈栓塞。根据拟栓塞脾脏的比例和拟栓塞的血管数量注入明胶海绵颗粒，栓塞范围为50％～70％。术后继续抗炎，护肝及止痛等处理。脾脏微波消融组：给以地佐辛5mg肌注，术中10mg静脉维持，通过超声引导下由左侧肋间经皮进针消融，高永艳等[1]研究发现脾脏中下极的段动脉血流速度明显低于上部，且进针的方便，是进行微波消融的理想区域，并且还应避开脾门等大血管区域。进消融针时到达远端，术中根据气化范围选择功率60~80Hz，消融15min后退针3cm继续消融15min，如消融范围离脾脏包膜较远可继续退针消融保证消融区域距离包膜0.5cm即可。部分脾脏体积较大者可按上极到下极方向依次穿刺两到三针分别消融。估算消融体积脾脏体积50％以上。术后继续抗炎，护肝及止痛等处理。

1.5随访：两组均1天、3天、1周、1月、3月、6月复查血常规、凝血功能、肝肾功能。术后1月复查腹部CT及脾脏三维重建。如有并发症出现随时复查。

1.6统计学处理

采用SPSS19.0软件包进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料用百分比表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

两组病人在治疗后1周、1月、3月、6月分别检测肝功能和血常规，并同术前比较，主要了解谷丙转氨酶(ALT)、总胆红素(TB)及白细胞(WBC)、血小板(PLT)、红细胞（RBC）的变化，同时观察病人发热、腹痛及血栓形成等并发症的发生情况。

2.1

表1结果显示脾动脉栓塞组患者在术后1周、1月、3月、6月检测显示WBC、PLT均较术前增高（P0．05）。而RBC无显著变化（P0．05）。

讨论：

肝硬化脾功能亢进是临床中常见情况，20世纪80年代开始开展脾脏切除治疗脾功能亢进。随着腹腔镜技术的发展腹腔镜脾脏切除得到了广泛的推广，但随着人们对脾脏功能的进一步了解，去除脾脏的方法受到越来越多的质疑。20世纪末导管技术广泛应用临床中，因其微创保留脾脏的优点，越来越多的医院采取部分性脾动脉栓塞术治疗脾功能亢进。但PSE由于栓塞体积难以准确计算以及术后的发热、腹痛、门静脉系统血栓形成等并发症的高发生率日益引起临床重视。因此目前临床对该法治疗脾亢持慎重态度。国内刘全达[2]教授率先利用动物实验证实射频消融治疗继发性脾肿大、脾功能亢进的可行性和安全性。射频消融在国内外迅速普及[3]。近年来随着微波消融技术的迅速发展，其具有射频消融技术不具备的一些优势。比如增强免疫功能、消融范围更容易控制、基本无辐射损伤、术后并发症低等优势。GaoF[4]在活体猪脾功能亢动物模型中采用微波消融脾脏取得成功。多名学者[5~6]采用微波消融治疗脾功能亢进，证明微波消融治疗脾功能肿大、亢进是可行的安全的。我院自从2013以来开展脾脏消融治疗以来先后引进射频消融及微波消融技术。本文回顾性分析2013年8月至2015年5月间收治的病人分析治疗前后的效果及主要并发症的发生率。发现两种方法治疗脾功能亢进均有效。目前我科行微波消融均在彩超引导下进行。术前仔细探查脾脏及周围组织关系。然后选高永艳等[1]研究发中下极为穿刺消融部位避开脾门大血管，可减少出血风险，同时可减少因胸膜刺激而出现的无症状性胸腔积液。术前肌注地西泮10mg、异丙嗪25mg、地佐辛5mg。建立静脉通道250ml0.9%氯化钠加地佐辛15mg、曲马多200mg静脉维持。术中止痛效果良好所以患者均可耐受。小圆刀扩皮进针后避开大血管一次性进针到达治疗区域，避免进针后位置不合适再次拔针进针从而减少出血风险，可见部分患者脾脏表面穿刺点少量出血，一般在消融开始后停止。能量设定60到80w消融10到15分钟。避免超高能量，能量太高导致消融针表面防黏连涂层破裂撕裂针道导致出血。本次消融完全后退针3cm与前一消融区无交叉重叠处继续同样方法消融，依次逐步退针至消融区域边缘距离脾包膜0.5cm处。争取一个穿刺点达到最大消融范围同时又保证脾实质消融彻底。部分脾脏较大患者再次穿刺同样方法消融。本组病例无死亡病例。术后1周、1月、3月、6月检测显示WBC、PLT虽有波动但均较术前增高，且无死亡病例。证实两种方法治疗肝硬化脾脏肿大、脾功能亢进均安全有效。但两种治疗方法主要并发症发生率有显著差别。脾动脉栓塞组患者疼痛程度较消融组严重。脾脏脓肿脓肿发生率脾动脉栓塞组显著高于脾脏消融组，发热时间亦是脾动脉栓塞组较长。导致脾脏栓塞并发症较高的原因首选考虑为毁损脾脏机显示制不一样。刘雪莲[7]研究微波消融通过脾脏组织中的极性分子在微波电场的作用下高速旋转产生热量造成的脾组织凝固性坏死。脾动脉栓塞通过堵塞脾脏动脉导致脾脏组织的缺血性坏死。两者有着显著的不同。脾动脉栓塞仅造成动脉栓塞,组织发生缺血性改变,但脾静脉仍然存在,脾脏仍有较大的张力,门静脉系统肠道菌群容易移位血液系统中。因此这种坏死也可以叫做“湿性坏死”,这也可能是脾栓塞后易合并感染、脾破裂的原因之。而微波消融所致的凝固性坏死,微波消融区的高温常造成脾实质内小动、静脉同时凝固。此时凝固区即刻呈干瘪、皱缩样,脾脏张力明显降低,这种坏死相对于脾栓塞而言,也可以叫做“干性坏死”或“减压凝固”,这也可能是微波消融相对并发症较低的原因之一。其次在有学者分[8]析得出微波热疗术后人体正常的免疫功能不仅不会遭到破坏，B淋巴细胞水平会升高，还可部分激活和提高患者免疫功能，从而导致患者术后感染率下降。脾动脉栓塞和微波消融凝固治疗脾亢，栓塞或消融体积与治疗效果密切相关，即栓塞或消融比例越大，治疗效果越显著，同时并发症也相应增加。脾动脉栓塞根据拟栓塞脾脏的体积比例来确定栓塞的血管数量注入相应的明胶海绵颗粒，导致栓塞范围难以掌握，且容易误栓塞胰腺背部尾部的供血血管增加胰腺炎的发生风险。经过统计两种治疗方法肝功能的影响程度基本相同。

综上所述，本研究结果表明，超声引导下经皮肝刺微波消融和脾动脉部分栓塞对脾功能亢进的患者白细胞以及血小板的改善有显著的作用，但微波消融的并发症相对较低，这与国外学者研究结论基本相同[9]。但本研究样本病例统一随访时间较短，远期效果并未纳入研究范畴，且本组患者均治疗1次，肝硬化脾亢部分患者可反复栓塞或消融数次，且多次消融近期疗效也相对较好[10].但远期治疗效果有待进一步观察研究证实。微波消融术的远期治疗效果有待进一步探查，需要前瞻性随机对照临床试验对比分析。

参考文献：

[1].高永艳，李春伶，姚秀萍，等.微波消融脾脏的前期研究-肝硬化脾大中脾动脉的血流分布特点[J].中国超声医学杂志，2008，24：627-630.

[2].刘全达，马宽生，何振平，等．射频消融治疗继发性脾肿大脾亢可行性和安全性的实验研究．中华外科杂志，2003，40：299-302.

[3].GuilhermeLopesPMartins,JoaoPauloGBernardes,MarcelloSRovella,etal.Radiofrequencyablationfortreatmentofhypersplenism:Afeasibletherapeuticoption.WorldJGastroenterol.2015May28;21(20):6391–6397.

[4].GaoF,GuYK,ShenJX,Experimentalstudyofdestructiontoporcinespleeninvivobymicrowaveablation.WorldJGastroenterol.2011Dec7;17(45):5014-20.

[5].JiangX,GaoF,MaY.PercutaneoWorldJGastroenterol.2011Dec7;17(45):5014-20.MicrowaveAblationintheSpleenforTreatmentofHypersplenisminCirrhosisPatients.DigDisSci.2016;61:287–292.

[6].LiangP,GaoY,ZhangH.Microwaveablationinthespleenfortreatmentofsecondaryhypersplenism:apreliminarystudy.AJRAmJRoentgenol.2011Mar;196(3):692-6.

[7].刘雪莲经皮分次微波消融治疗脾功能亢进症的临床研究暨南大学硕士学位论文。

[8].DuanYQ,GaoYY,NiXX,etal.Changesinperipherallymphocytesubsetsinpatientsafterpartialmicrowaveablationofthespleenforsecondarysplenomegalyandhypersplenism:apreliminarystudy[J].IntJHyperthermia,2007,23(5):467-472.

[9].AssalF,ElKassasM,EsmailEMicrowaveablationinthespleenversuspartialsplenicarteryembolisation:Anewtechniqueforhypersplenismincirrhosis.ArabJGastroenterol.2017Mar;18(1):25-29.

[10].何锋坚,李立夫,彭芊芊,邓三花，经皮多次与单次微波消融治疗肝硬化患者脾功能亢进症的对照研究。现代消化及介入诊疗2016,2:194-197.