乙型肝炎合并肝脏肉瘤样癌1例报告

乙型肝炎合并肝脏肉瘤样癌1例报告

沈才路朱相宇白静慧（通讯作者）

（中国医科大学肿瘤医院&辽宁省肿瘤医院辽宁沈阳110000）

【摘要】肝肉瘤样癌是一种少见类型的肝恶性肿瘤，具有侵袭性强，恶性程度高，预后差的特点。由于缺乏特异性的临床表现，临床工作中可能容易误诊，因此应当予以高度重视。本文报道了我院诊治的1例乙肝合并肝肉瘤样癌患者，叙述诊治过程，同时结合文献进行分析。

【关键词】肝脏；肉瘤样癌；乙型肝炎；手术治疗

【中图分类号】R512.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2019）25-0042-02

1.病例资料

患者，男，48岁，因“右上腹痛6月，加重2天”入院。患者无烟酒嗜好，既往“发现乙型肝炎病原学阳性病史6年”，未规律抗病毒治疗。6月前患者出现右上腹痛，间断发作，未予以重视。2天前右上腹疼痛症状加重，于当地医院行腹部CT检查示：肝右叶占位性病变，周边多发结节，考虑原发性肝癌、多发种植性转移。入院查体示：急性面容，腹平软，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音（-）。实验室检查：血尿便、肾功、离子、凝血功能均正常；肝功：谷丙转氨酶：46.2U/L↑，谷草转氨酶：56.3U/L↑；岩藻糖苷酶：36.00U/L（正常值：0～40U/L），甲胎蛋白：3.03ng/ml（正常值：0.0～20.0ng/ml），癌胚抗原：1.38ng/ml（正常值：0.0～15.0ng/ml），CA19-9：15.34U/ml（正常值：0.0～37.0U/ml）；乙肝系列：乙肝表面抗原（+），乙肝表面抗体（-），乙肝e抗原（+），乙肝e抗体（-），乙肝核心抗体（+）；丙肝病毒抗体（-）。入院第二天患者突发右上腹剧烈疼痛，考虑肝癌破裂可能性大，行急诊手术，术中见：①腹腔重度粘连，腹壁及膈肌多个肿瘤，考虑肝癌种植性转移。②肝S4段见一5×6cm大小肿物，重度肝硬化，网膜上多发米粒样种植性转移结节。行肝癌、腹壁肿物、网膜肿物、膈肌肿物及胆囊切除术。术后病理结果回报：肝脏肿物符合肉瘤样癌，周围伴肝硬化改变。腹壁、大网膜、肝圆韧带及膈肌见瘤组织，呈肉瘤样改变。（图1）。术后2个月随访，复查腹部超声示：右下腹见大小约5.3x3.7cm低回声区，形态不规则，边界不清晰，内见少许血流信号（图2）。完善肝脏增强CT，示术后区外缘见多发软组织密度结节及肿块影，增强动脉期及门脉期均呈不均匀环形强化（图3）。考虑患者肿瘤复发，患者于外院行自体DC-CIK细胞回输治疗一次，效果不佳。电话随访患者于术后4个月死亡。

注：a.CT平扫：肝周见多发不规则软组织密度结节及肿块影，肿块内可见低密度区；b.CT增强扫描动脉期：肝周软组织肿块呈不均匀环形强化，并可见无强化的低密度区域；c.CT增强扫描静脉期：软组织肿块强化程度相对稍减低，其内仍可见无强化低密度区域

图3患者术后肝脏CT

2.讨论

肝肉瘤样癌是一种少见类型的肝恶性肿瘤，其恶性程度高，预后差，好发于中老年男性患者[1]。目前病因尚不明确，可能与肝炎病毒感染、肝癌动脉栓塞化疗、射频消融治疗等有关。本病无特异性临床表现，与原发性肝癌症状相似，多表现腹痛、腹胀等消化系统症状[2]。与文献报道类似，本例为中年男性患者，其首发症状表现为右上腹疼痛，既往有乙肝病毒感染史，乙肝大三阳，患者初诊时已存在广泛转移，疾病进展迅速，体现了SHC恶性程度高。

研究[3]认为CT对诊断肝肉瘤样癌具有重要的临床价值，CT上可表现为：①肿瘤体积一般较大，以团块状多见，边界较清。②平扫呈囊实性混杂的低密度，中央区可见更低密度区；增强扫描动脉期可见周边多呈明显不均匀环形强化，中心多为无强化坏死区。有学者[4]指出肝肉瘤样癌好发于肝右叶，且多为单发病灶。本例病灶的CT表现与上述研究所述类似，肝周肿块中央区见坏死低密度，增强后呈环形不均匀强化，较为典型。相反，本例患者血清肿瘤标记物甲胎蛋白等水平均正常，提示常规肝癌肿标可能对诊断肝肉瘤样癌价值较小。尽管肝肉瘤样癌具有较为典型的影像学表现，仅靠影像学尚无法准确诊断SHC。目前，组织病理学检查是诊断本病的金标准[5]。

目前肝肉瘤样癌尚无标准治疗方案，手术是首选治疗方式，对于有手术机会的患者，尽可能行根治性手术切除[6]。由于肿瘤侵袭性强，分化差，是否需要接受辅助放化疗以降低复发转移风险、改善患者预后，应当进行深入探讨。本例患者因发现时已属疾病晚期，因肿瘤破裂进行姑息手术，术后2个月疾病复发，术后4个月死亡，预后很差。目前对于无手术指征的肝肉瘤样癌患者，可行肝动脉化疗栓塞术结合射频消融等综合治疗，对于术后复发转移患者，放化疗为主要治疗方法[7]，但疗效均不明确。近年来，随着发病机制在细胞、分子水平的深入研究，肿瘤治疗已经进入分子靶向药物时代。索拉非尼是一种具有双重抗肿瘤作用的分子靶向药物，已批准用于治疗无法手术或发生远处转移肝细胞癌，另外，其他一些新型靶向药物治疗晚期肝细胞癌获得良好疗效的病例正逐渐被报道，然而尚不清楚包括索拉菲尼在内的分子靶向药物对晚期肝肉瘤样癌治疗的有效率，未来需要临床工作者进行研究。

综上，由于肝肉瘤样癌预后差，早发现，早行手术治疗是治疗的关键，同时因复发率高，需要进一步探讨术后辅助治疗。此外，乙肝患者需要积极接受抗病毒治疗，以减缓肝硬化程度，降低发生肝恶性肿瘤风险，并做好定期全面随访。

【参考文献】

[1]吴瑶，宋云龙.肝脏肉瘤样癌一例[J].实用医学影像杂志，2018，19(1):91-92.

[2]李旭，郭晓林，季慧范，等.肝肉瘤样癌一例[J].中华传染病杂志，2017，35(2):116-117.

[3]陈艳丽，陈天武.肝脏肉瘤样癌的CT影像表现一例[J].影像诊断与介入放射学，2016，25(4):343-345.

[4]舒仁义，叶孟，俞文英.原发性肝脏癌肉瘤一例的CT表现.癌症，2010，29:376-379.

[5]WatanabeY,MatsumotoN,OgawaM,etal.SarcomatoidHepatocellularCarcinomawithSpontaneousIntraperitonealBleeding[J].InternMed,2015,54(13):1613-1617.

[6]于淼，刘珊珊，战爽.肝肉瘤样癌术后短期复发转移1例[J].中国医学影像技术，2017(11):157-158.

[7]SeokJY,KimYB.Sarcomatoidhepatocellularcarcinoma[J].KoreanJHepatol,2010,16(1):89-94.