产后出血的致病原因及预防处理

产后出血的致病原因及预防处理

阳广芳

（广西壮族自治区桂林市灵川县妇幼保健院广西桂林541299）

【摘要】产后出血属于分娩期严重的并发症，临床上的定义是：胎儿娩出后24h内产妇的失血量超过500ml，剖宫产时超过1000毫升，通常为胎盘娩出至产后2h、产后2h至24h这两个时间段多发。该病的主要临床表现是：胎儿娩出后，产妇的阴道大量流血及失血性休克等症状，如不及时进行有效抢救，随时随地都会危及到产妇的生命安全。

【关键词】产后出血；病因；预防及处理

【中图分类号】R714.461【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2019）01-0001-02

1.关于产后出血的国内外现状

1.1产妇死亡的重要原因之一即是产后出血。世界卫生组织于2013年发布的文献显示，“全球约有78000左右的妇女死于产科出血，其中包括27%的产妇死亡而且发展中国家与发达国家相比是不成比例的”。在亚、非洲的发展中国家里，产后出血是孕产妇死亡原因的首位。另有全球三十多个数据库的分析发现，发达国家因产后出血死亡的产妇占13.4%，亚洲、非洲等发展中国家为31.99%，拉丁美洲及加勒比海地区为20.8%。“1.2%的妇女发生过产后出血，其中有17.6%的出血导致了严重的后果，如死亡及器官功能衰竭”。为此，美国疾病控制中心对产后出血又提出了新的定义，“出现以下情况之一说明母亲病情严重：入ICU治疗或输注4个单位及以上的全血或红细胞”。也就是说，产后出血应广泛地定义为：产前出血、早期产后出血（胎儿娩出后24小时内）及晚期产后出血（分娩后1天～6周之内），其中绝大多数的病例是早期产后出血。产后出血（PPH）是指阴道分娩时胎儿娩出后24小时内失血量超过500毫升。

1.2在我国国内，虽然说近些年来通过各方面的不懈努力，产妇的死亡率较前有所下降，但产后出血仍然是国内孕产妇死亡的第一因素，尤其是边远落后地区。中华医学会妇产科学分会产科学组专家团（刘兴会）执笔的题为《产后出血预防与处理指南（2014）》一文里说，“产后出血在目前仍占我国孕产妇死亡的首位原因[1]”故此，我国的产科领域一直都把产后出血防治列为重要研究课题。

2.产后出血的致病原因及发病机制分析

邱凤在《养生保健指南》杂志发表文章认为，“产后出血的发病原因大体为：宫缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素、凝血功能障碍。这四个大的因素可能合并存在，也可能互为因果”[2]。

2.1在产后出血中，宫缩乏力最为常见，可达到70%左右。导致宫缩乏力的因素有全身性因素、局部因素。胎盘从子宫蜕膜剥离时会有正常的少量出血，当施胎盘完全剥离并排出子宫后，流血减少迅速，产妇精神过于紧张或其他原因导致子宫收缩无力，血管难以闭合，则会大量出血，这是全身性因素；产程过长、过快、镇静药物过多、麻醉过深、羊水过多、巨大胎儿、多胎妊娠等都有可能引起宫缩乏力造成产后大出血，这是局部因素。

2.2胎盘因素在产后出血中约占20%左右，胎盘滞留、胎盘粘连及部分胎盘或胎膜残留均可影响产后出血。胎儿娩出后30分钟胎盘还滞留在子宫内，会妨碍正常宫缩引起出血；胎儿娩出时过早或过重按摩子宫会影响胎盘正常剥离，部分已剥离部位血窦开放造成出血。

2.3软产道裂伤指的是会阴、阴道、宫颈、子宫下段四个部分的裂伤。其影响因素为：外阴组织弹性不好、外阴及阴道炎症、急产、过度用力、巨大儿、手术助产、软产道检查时疏漏了出血点、止血、缝合不彻底等，都会造成产后出血。

2.4凝血功能障碍胎盘早剥、羊水栓塞、死胎、妊娠期急性脂肪肝等都会引发凝血功能障碍，也有少数的原发性血液疾病（血小板减少、白血病、再生障碍性贫血、重症病毒性肝炎等）也可引发凝血功能障碍，造成产后大出血。

3.预防处理措施

3.1预防措施

首先针对孕产妇进行全方位的产前宣教，缓解其不良心理，引导其建立积极乐观的态度，自觉配合护理工作，减少剖宫产，减少多次人工流产。然后是加强孕期检查，尤其是对有产后出血高危因素的产妇强化产前检查，指导其住院分娩，避免危险事故发生或遇到危险可在医院及时抢救。再就是，给予以产褥期护理指导为主要内容的产后护理指导，最大限度地减少产后出血问题的发生。

3.2处理措施

3.2.1针对宫缩乏力出血，应首先知道产妇排空膀胱，采用腹部、阴道按摩等方法，对子宫底部做适度按压，顺利挤出宫腔内积血块。舒志芳研究认为，“对接受剖宫产的产妇，可以针对其子宫底部进行直接按摩，也可以选择温盐水针对其宫体部进行热敷。科学选择缩宫素对产妇进行静滴治疗或者肌注治疗”[3]。

3.2.2针对胎盘因素引发的出血现象，若产妇有胎盘滞留或胎盘粘连问题，可给予缩宫素静脉滴注治疗，之后给予徒手剥离胎盘术治疗。若是前置胎盘剥离面出现出血，可行八字缝合或间断缝合，也可选择凝血酶纱布条填塞宫腔进行有效止血，对植入性胎盘可视情况给予血管栓塞术治疗。

3.2.3针对软产道裂伤而出血的患者，可尽快查明损伤部位及程度，必要时椎管内麻醉，然后在超过裂伤顶端0.5cm处开始缝合（注意恢复解剖结构），若发现有血肿情况，应尽早进行切开清除、缝扎止血、碘伏纱条填塞血肿压迫止血等处理。杨学芬研究认为，“如果患者是子宫破裂，则应立即开腹行手术修补或行子宫切除术进行治疗处理”[4]。

3.2.4如果确诊为凝血功能障碍，则“应迅速补充相应的凝血因子，维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均＜1.5倍平均值，并维持纤维蛋白原水平在1g/L以上”。比如输注血小板维持血小板计数在50×l09/L以上、输注10～15ml/kg新鲜冰冻血浆保持凝血因子、输注0.10～0.15U/kg剂量的冷沉淀纠正纤维蛋白原的缺乏等[5]。

4.讨论

4.1如何降低孕产妇产后出血问题已经成为世界性的头等大事，许多国家和地区都在进行这方面的研究实验和探讨。有专家学者提出：PPH纤维蛋白原可替代治疗。欧洲麻醉学会认为，“纤维蛋白原（Fgn）小于2g/L即提示发生PPH的风险提高，Fgn小于1.5～2.0g/L则需要Fgn的替代治疗”；Abdul-Kadir等研究认为，“应该使用冷沉淀或FCs维持Fgn在2.0g/L以上”[6]；加州产妇护理质量协会建议，“当Fgn小于100mg/dl，病人出现重度胎盘早剥或羊水栓塞时开始使用冷沉淀，并维持Fgn大于100～125mg/dL”。

4.2产后出血病情复杂且存在的高危因素较多，产妇的自身因素和诸多的外部因素都有可能导致产后出血，其中子宫收缩无力、胎盘因素、软产道损伤和及凝血功能障碍是最为常见的产后出血病因[7]。为此，认真分析产后出血诸原因，积极采取科学有效的预防措施和针对性的应对措施，对降低产后出血率、控制出血问题、确保孕产妇治疗安全和生命安全有着积极的意义[8]。

【参考资料】

[1]中华医学会妇产科学分会产科学组（刘兴会执笔），产后出血预防与处理指南(2014)[J].中华妇产科杂志，2014年9月第49卷第9期.

[2]邱凤.产后出血的护理措施及预防[J].养生保健指南，2016年第04期.

[3]舒志芳.产后出血原因分析及防治措施[J].医药前沿，2016年8月第24期.

[4]杨学芬.40例产妇产后出血的防治及护理措施[J].中国保健营养,2013,06:1079-1080.

[5]赵华芬.产后出血原因分析及防治体会[J].中国保健营养，2013,02:136-137.

[6]AbduL—KadirR,McLintockC,DucloyAS,etal,Evaluati0nandmanagementofP0stpartumHemorrhage:consensusfromaninternntionalespertPanel[J].Teansfusion,2014,54(7):1756-1768.

[7]张方芳，徐永莲，刘兴会等产后出血原因及相关危险因素135例临床分析[J].实用妇产科杂志4014.30（2）:144-146.

[8]刘杰，李巨，普共产产后出血预防与治疗的研究进展[J].中国医师进修杂志,2016,39（7）:666-669.