经阴道超声及超声造影在宫腔粘连诊断中的研究进展

经阴道超声及超声造影在宫腔粘连诊断中的研究进展

胡莉莉胡兵

三峡大学附属仁和医院443000

【摘要】宫腔粘连是临床常见的妇科疾病，也是导致不孕症及月经不调的重要病因之一。早期诊断宫腔粘连、及时给予有效干预，对降低不孕症发生率、改善患者生活质量具有重要意义。经阴道超声及超声造影是诊断宫腔粘连的重要影像学检查，本文旨在对经阴道超声及超声造影在宫腔粘连诊断的研究进展进行综述，以期对临床早期诊断和干预宫腔粘连有所帮助。

【关键词】宫腔粘连；经阴道超声；超声造影；研究进展

宫腔粘连（Intrauterineadhesion，IUA）又称阿谢曼综合征，是由创伤或感染等因素造成子宫内膜基底层受损，从而引起宫腔内壁间发生粘连甚至闭锁，并且可能引发一系列的临床症状，比如月经量减少、闭经、周期性盆腔疼痛、不孕甚至复发性流产等[1-3]。据报道，40%的不孕症患者均有不同程度的IUA[4]，由此可见，IUA的诊断与治疗已成为影响育龄期女性身心健康的重要问题。

近年来，IUA的诊断率逐年增高，这可能与临床对IUA的了解逐渐深入和诊断技术的不断提高有关。IUA的诊断方式主要以超声和宫腔镜为主[5]。其中宫腔镜因兼具诊断与治疗功能而备受临床医生的青睐，但随着影像技术的发展和患者自身需求的增加，超声诊断的优势也逐渐体现出来，用于诊断IUA的超声技术主要包括：经阴道二维超声（2D-TVUS）、经阴道三维超声（3D-TVUS）、宫腔声学造影（SIS）、经阴道四维子宫输卵管造影（TVS4D-HyCoSy）等。

1.宫腔粘连的发生率和分类

IUA的患者多无明显症状，因此准确的发生率很难估计。常规宫腔镜检查的人群中IUA发生率为2.2%[6]；1.5%~7.8%的不育患者合并IUA[7]；胎盘组织残留或者流产后反复刮宫可引起多达40%的IUA[8]。宫腔镜检查发现IUA的其他情况包括：继发闭经（2.67%），产后刮宫（23.86%），反复流产（23.26%），放置宫内节育器（IUD）且没有任何不适的人群（2.56%）等[6]。

由于纳入IUA分类的形态学指标并没有统一，如子宫腔与双侧子宫角部的形态、输卵管开口与否、粘连的范围、性质，患者月经模式与既往妊娠流产情况等。1988年美国生育学会（AFS）依据IUA范围、粘连性质及月经模式创立的评分系统进行IUA的诊断分类[9]；1997年欧洲妇科内镜协会（ESGE）结合宫腔镜、碘油造影和临床症状进行诊断分类[10]。AFS与ESGE分类是目前IUA诊断中广为采用的诊断分类系统，但是，在这两种分类系统中，均忽略了对残留子宫内膜状态的评估和可能造成子宫腔形态学破坏的病因基础。2015年中华医学会妇产科学会分会组在参考AFS与ESGE分类的基础上，结合我国IUA患者的病史特征，以宫腔镜直视诊断为依据，对粘连范围、子宫角部与输卵管开口状态以及残留子宫内膜的多少与分布等全面综合量化，制定了《中国IUA诊断分级评分标准》[11]，旨在从多角度、多方位实现对IUA的评估与分类。但是，目前此标准推出的时间较短，尚无大规模临床研究观察其在指导IUA治疗和预后评估方面的作用，有待进一步验证其有效性和实用性。

2.经阴道超声在宫腔粘连中的应用价值

正常的女性子宫内膜呈现前后壁接触合拢状态，当女性处于月经期时，子宫内膜出现脱落，但不会发生粘连现象，子宫内膜基底层保持良好的完整性，但过度刮宫、吸宫压力过大、时间过长等因素可严重破坏子宫内膜基底层，扰乱子宫内膜的周期性、平衡性，迫使子宫间质中的纤维蛋白流出，出现子宫前后壁的粘连现象。

2D-TVUS可通过子宫内膜的连续性中断来提示IUA的发生，其成本低、对仪器要求不高、技术易掌握，广大肌层医院均有开展，但是图像模糊，分辨率低，对宫角内膜形态及宫底的浆膜形态显示不清楚，仅能显示子宫的矢状面和横断面，因而对于IUA的粘连类型和范围的判定具有一定的局限性[12]。

3D-TVUS可对子宫X、Y、Z三个相互垂直切面同时显示，获得冠状面图像，从而对子宫内膜的形状可清晰描述，这些是2D-TVUS难以达到的。3D-TVUS因其可全方位、多平面成像，且有利于显示子宫侧壁、宫角区域及宫腔边缘的粘连而被应用于IUA的诊断。有研究表明，3D-TVUS诊断IUA的准确率为94%，而2D-TVUS仅为30%[13]。3D-TVUS具有无创、无痛苦、无碘剂过敏风险、可重复性强等优势，为临床医生及患者所接受。3D-TVUS可通过冠状切面结合横断切面及矢状切面清晰显示粘连部位，尤其对局限性宫腔粘连、轻度宫腔粘连、宫角部宫腔粘连的显示具有明显的优势，显著提高了超声对宫腔粘连诊断的准确性[14]。谢夏等[15]研究指出，3D-TVUS在不孕患者宫腔病变诊断中具有较高检出率，且安全、可靠，可以作为行宫腔镜检查的初步筛查。宫腔镜是诊断IUA的金标准，能确诊病变的位置、范围和性质，评估内膜情况[16]。3D-TVUS作为重要的辅助工具，可对宫腔镜治疗IUA前后进行评估、诊断及追踪评价。

3.超声造影在宫腔粘连中的应用价值

3.1宫腔声学造影（SIS）

目前经阴道超声是宫腔粘连诊断的首选方法，但子宫腔通常处于闭合状态，对于膜样粘连，粘连带回声与内膜回声极为相近，三维超声难以进行有效的鉴别，且当子宫形态呈弧形或后屈位，三维重建冠状切面较难对宫底和左右宫角位置进行准确定位，进而增加漏诊、误诊发生风险[17]。

宫腔声学造影是近年迅速发展并完善起来的一项宫腔检查手段，该技术在经阴道三维超声或成像基础上，通过向宫腔内注入无菌生理盐水或造影剂，使宫腔膨胀，进而利用子宫内膜与造影剂良好声学界面显示宫腔病变位置、范围、形态、大小、基底部情况及其与子宫内膜或肌层之间的关系，帮助临床医师明确宫腔病灶轮廓，在纤维组织性粘连、膜状粘连及肌性粘连等疾病中具有较高检出率，且宫腔声学造影无辐射无损伤，可以反复检查，无严重不良反应，应用价值较高[18]。吴静等[19]研究指出，经阴道超声联合宫腔声学造影可以更加清楚地显示宫腔内及宫颈管形态与结构，同时可以对病变为多发性或是单发性、弥漫性或是局部性作出有效判断，进而有利于提高宫腔病变诊断准确率。

3.2经阴道四维子宫输卵管造影（TVS4D-HyCoSy）

TVS4D-HyCoSy作为近年来的一种新兴的检查方法，可实时动态显示子宫轮廓、宫腔形态、内膜走行、宫角的对称性，获得逼真的子宫冠状切面三维立体成像效果。超声造影剂SonoVue安全性高、稳定性好，是一种较理想的超声造影剂，未见明显副作用，且吸收速度快，在盆腔内停留时间短，易全部吸收，不会产生肉芽肿，无辐射，检查后次月即可备孕[20]。参照文献[11]将宫腔粘连的经阴道超声造影诊断结果分为轻、中、重3度。轻度粘连TVS4D-HyCoSy显示宫腔内可见多条细线状强回声连于子宫壁之间，在造影剂的冲击下，可上下摆动；重度粘连TVS4D-HyCoSy显示宫腔形态欠规则，可见条索状弱回声连于子宫壁之间；重度粘连TVS4D-HyCoSy显示宫腔形态不规则，宫腔狭窄。按粘连位置分为两型：周围型表现为宫腔形态不规则，宫角处可见充盈缺损或者表现为宫角处囊性暗区，中央型表现为宫腔中央条索状弱回声连于宫壁之间。由于造影剂SonoVue呈现强回声，在检查过程中，可能会掩盖粘连带导致漏诊[21]。

4.总结

3D-TVUS通过对任意切面进行三维成像，能够完整、清晰的显示宫腔结构，但对部分宫腔粘连（膜状粘连）诊断较为困难；SIS采用实时观察注入生理盐水后宫腔内变化的方法，对宫腔内病变诊断有良好的效果，但有时会出现假阳性结果；TVS4D-HyCoSy能清晰的观察宫腔形态，检出宫腔内病变，但造影剂可能遮盖粘连带导致漏诊。三种检查方法对宫腔粘连的诊断各有利弊，若将三者联合应用则能提高对宫腔粘连的诊断准确率，且为宫腔粘连的分度与分型提供更多的诊断依据，具有很好的临床应用价值。

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