60例胆石症的手术治疗体会

60例胆石症的手术治疗体会

余炯标区奕猛唐亨力罗永平

余炯标区奕猛唐亨力罗永平(广东药学院附属第一医院510080)

【摘要】目的探究胆石症的临床特征与手术治疗的效果。方法回顾性总结分析60例采用手术治疗胆石症病人的临床记录资料。结果本组60例患者中，54例治愈，占90.0%，4例好转，占6.7%，总有效率为96.7%。术后17例患者出现并发症，并发症发生率为28.3%。结论术前依据患者的具体病情进行综合评估，选择恰当的术式与手术时机，采取针对性措施治疗合并症，加强并发症防治，可有效提高胆石症的手术效果，减少术后并发症的发生。

【关键词】胆石症手术治疗体会

【中图分类号】R657.4+2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）15-0065-02

胆石症作为一种外科临床上多发的、常见的疾病。胆石症患者中大部分为老年人，由于高龄患者身体机能较弱，以及常伴有多种疾病，该病进展较快，并发症较多，手术的危险性大，病死率与并发症的发生率皆较高。2006年9月至2012年9月，我院对60例胆石症病人应用手术治疗，获得理想疗效，现总结报道如下。

1.资料和方法

1.1一般资料本组60例患者均行手术治疗，其中24例男性，36例女性；年龄最小为19，最大为76岁，平均51.4岁；病程16天～17年；53例首次手术，7例二次手术，其中5例复发性结石，2例残留结石。

1.2临床表现60例病人的临床表现主要有发热、呕吐、恶心、黄疸、右上腹痛及休克等。其中，13例出现发热，41例出现恶心、呕吐，17例出现黄疸，39例右上腹痛，6例出现休克。

1.3胆结石分类依据结石部位把胆结石划分为3种类型：胆囊结石、肝内胆管结石与胆总管结石。本组60例病人中，28例单纯性胆囊结石，10例胆总管结石，15例胆总管结石伴胆囊结石，7例肝内胆管结石伴胆总管结石。

1.4手术方法麻醉方式：42例行静脉全身麻醉，18例行持续硬膜外阻滞麻醉。术式：25例行胆囊切除术，24例行胆囊切除术联合胆总管探查术，5例行胆总管空肠Roux-Y吻合术，3例行胆囊造瘘，1例行胆总管十二指肠吻合术，2例行左肝叶切除术。

2.结果

本组60例病人，54例治愈，占90.0%；4例好转，占6.7%；2例病亡，病亡率3.3%。

17例出现术后并发症，占28.3%，其中，1例切口裂开，3例切口感染，2例胆道出血，1例胆瘘，5例肺部感染，2例肝功能衰竭，2例腹腔感染，1例应激性溃疡。随访56例，随访,6个月至5年。自然死亡5例，无结石复发病例。

3.讨论

3.1临床诊断临床上常依据病人反复出现的典型的胆道病史，发热，黄疸，腹痛等表现，诊断胆石症。在肝胆管结石诊断中应用B超检查，其诊出率达93%，该检查具有廉价、操作方便及高效等优点，值得在上腹部疼痛病人的检查中推广[1]。行PTC、ERCP检查可详细了解胆总管的情况，诊断正确率比较高。部分病人也可采用CT检查进行明确诊断。

3.2术式选择临床上常用有效的术式是胆总管探查、胆囊切除术。若为单纯性胆囊结石，B超与造影检查没有发现结石以及术中胆总管未出现扩张，且患者没有黄疸病史，即可给予胆囊切除手术。胆囊切除较常用的方法是顺逆结合法，即先结扎使胆囊结石被切断防止结石被挤进胆总管，然后分离胆囊至仅连接胆囊管时，在适度牵拉状态下用钳于距胆总管5mm处将胆囊管切断，去除胆囊[2]。若病人伴有黄疸与胆总管结石等症状，即采取胆囊切除+总管探查+T管引流术。切开胆总管应选择前壁，不仅易于操作，且出血少。应根据胆管病变部位与处理难易决定切口的位置、长短。取石后，宜对胆总管通畅性进行探查，若发现残余结石尽量使用取石钳取净结石。当通畅后，放置T管进行引流，T管的大小与修剪方式宜依据胆管的扩张程度来决定。应尽量保证胆流通畅，避免T管压迫引起胆总管十二直肠瘘或左右肝管汇合处的嵴突等受压迫引起溃疡出血等并发症。探查胆囊时发现胆总管明显扩张，下端狭窄，取石后可采取胆总管十二指肠吻合术。本组有1例采取胆总管十二指肠吻合术，随访良好。

内胆管结石疗效较好的术式是胆管空肠Roux-on-y吻合术。术中应对胆总管行充分探查，尽量将内胆管的结石取净。然后对空肠系膜处动脉弓进行检查并处理空肠内的动脉分支，于距离十二指肠的悬韧约15cm处将空肠切断，远侧断端行双层缝合，于远侧断端0.5m处将空肠吻合空肠，于距空肠断端大概3至4cm处行空肠胆管吻合，吻合口宜超过3cm，并作空肠胆管全层外翻进行缝合，胆总管的切口应与肝管交汇处相交。吻合后将T管置于肠腔内，将一个引流管横臂径的吻合口置于胆总管内。本组有7例肝胆管结石，5例行胆管空肠Roux-on-y吻合术，4例痊愈。肝内胆管过于狭窄或者结石残留是疗效不佳的主要原因。故术中若发现主肝胆管存在狭窄或者结石硬阻，应给予相应处理。

若结石在肝内一侧，尤其肝管狭窄仅局限在左侧，则可采取肝叶部分切除术+引流术。本组肝叶切除2例，效果理想。

3.3手术注意事项手术前，应通过体征、病史与腹部CT、B超等检查进行确诊，详细了解患者的病史，检查合并症情况。主刀医师应了解胆管、血管的变异，熟悉胆总管探查、胆囊切除及胆肠吻合等手术操作的步骤，预计手术时可能出现意外情况与应对策略。同时检查病人的术前情况，并做好病人思想工作。术中动作需轻柔，忌粗暴急躁。结扎要牢固，胆囊动脉结扎时忌使用粗线，以免出现脱落。对胆总管下段进行探查时要轻缓，避免导致肠穿孔。T管的大小要适当，应牢固的安置于腹壁，防止打滑拉脱等等，应重视这些细节的处理，以保证手术的顺利完成。手术操作应简单方便，时间不宜太长。给予心电监护，避免发生缺氧、缺血。必要时给予心血管活性药物，对输液总量进行控制避免加重心脏负担。术后给予敏感抗生素预防感染，并加强营养支持，维持电解质、水与酸碱平衡。给予心电监护、吸氧，嘱咐病人注意排痰，防止各类术后并发症的发生。本组2例病人因伴严重的合并症而导致多器官发生功能障碍。故术前应对病人行全面的常规检查，如B超、心电图、血生化、胸片及血糖检测等。若发现异常，应对症处理，以降低病死率与并发症发生率。

3.4术后并发症处理并发症会直接影响患者疗效与预后，严重时可危及生命，故应积极的预防与处理。本组病人并发症的发生率较高，其中以切口感染、肺部感染为主，胆道出血、腹腔感染、应激性溃疡、胆瘘等均有发生。故术后宜随时观察并发症的预兆，尤其是肺部感染，及早吸氧，翻身扣背、定期行体温监测、鼓励病人咳嗽排痰及雾化吸入，合理应用抗生素[3]；高龄病人存在低蛋白血症、贫血，组织愈合的能力较差，反复咳嗽，易增加腹腔压力，从而易引起切口裂开，因此病人伴发心力衰竭、肺部疾患、低蛋白血症时，应采用减张缝线缝合腹部切口，术后加强营养支持、补充充足热量、防止腹压过高等；本组有1例出现胆瘘，采取调整原T管、腹腔引流管，或重新置管、行药敏实验，每天用生理盐水与甲硝唑低压力反复冲洗，并给予液体补充，经1周治疗后好转。应引起注意的是有2例病人术后发生胆道出血，考虑与病人术前发生胆道严重感染，黏膜组织出现明显水肿，术后预防感染不良等原因有关，术后宜行常规止血，依据药敏试验增强抗感染力度，必要时行低压力冲管或生理盐水经T管逆流滴注以加速絮状物排出，从而防治胆道出血与恶化。

参考文献

[1]洪华金,容浩,容子平.老年人胆囊炎胆石症手术治疗的临床分析[J].中外医疗，2009，18(16):38-39.

[2]黄永刚，顾卯林，郭吕，等.高龄患者腹腔镜胆囊切除术的围手术期处理[J].中国现代普通外科进展，2010，11（11）：893.

[3]申远.老年胆石症50例临床分析[J].中国医药科学，2012，2（1）:171-172.