直肠全系膜切除吻合口漏的原因与预防措施

直肠全系膜切除吻合口漏的原因与预防措施

刘桂

广西科技大学第二附属医院胃肠外科广西柳州545006

吻合口漏是直肠癌全系膜切除术后的最严重的并发症之一。据报道，直肠癌低位前切除术后吻合口漏的发生率为3%～21%[1]。Branagan等[2]发现，直肠癌病人出现吻合口漏后，其肿瘤局部复发率将增加；Dulk等[3]证实，吻合口漏的发生可降低病人的生存率。随着直肠全系膜切除（totalmesorectalexcision，TME）作为直肠癌治疗的标准手术应用以及患者对保肛要求的增加，使直肠癌前切除手术例数明显增多，但是术后吻合口漏的发生成为影响手术效果的重要原因。本文结合我们的经验，就当前对直肠癌前切除术后吻合口漏的原因及预防措施的认识作一概述。

1.直肠癌前切除术后吻合口漏的诊断

直肠癌前切除术后吻合口漏的高峰期在术后7天。患者出现发热、下腹痛，有腹膜炎、直肠阴道漏的表现，引流管引流液突然增多，且有气体、粪渣排出，造影剂灌肠X线检查可确诊。

2.直肠癌前切除术后吻合口漏的原因

2.1患者术前一般状况

病人由于肿瘤引起肠梗阻，术前肠道准备不充分而导致术后吻合口漏的发生率明显增加。Yeh等[4]研究显示：由于肿瘤所致急性肠梗阻无法行肠道准备而行急诊手术治疗病例术后漏的发生是肠道准备完善患者危险因素的2.58倍。肠功能紊乱、肿瘤引起的过度消耗等，而导致营养状况差，蛋白质及多种营养物质缺乏，直接影响了组织的修复功能和机体免疫功能。缺乏维生素C可影响胶原合成，缺乏维生素A影响粘膜完整性。Luna等[5]认为，血浆清蛋白水平低于30g/L是吻合口漏的独立危险因素，术前纠正患者的贫血和低蛋白血症有助于减少术后吻合口漏的发生。黎成金等[6]报道，术前采用肠内营养支持，能够有效的稳定机体内环境，增强免疫力，减少术后吻合口漏及其他并发症的出现；术前放化疗、药物的长期应用（包括激素及抗癌药物等）及输血[7]均不利于伤口愈合。Eriksen等[8]的研究发现术前放化疗的患者，吻合口漏的发生率较术前未行放化疗的患者均明显升高。而慢性疾病如糖尿病等抑制了机体免疫功能和胶原纤维增生，进而可影响蛋白、脂肪、氨基酸代谢和组织修复。张玉茹等[9]的研究显示，全直肠系膜切除术（TME）术后发生吻合口漏的患者中，合并糖尿病者高达总数的1/4。酗酒可降低机体免疫力，损伤凝血系统，两者均影响吻合口愈合[10]。长期吸烟者，香烟中的尼古丁可促进血管收缩，而一氧化碳可引起细胞缺氧、血液黏稠度增加和小血栓形成，进一步加重组织缺氧，Lipska等[11]发现，男性更易发生吻合口漏，可能与其骨盆狭窄、吸烟酗酒者较多有关。

2.2与手术有关的因素

2.2.1手术方式随着直肠全系膜切除（TME）作为直肠癌治疗的标准手术方式，虽可有效减少局部肿瘤复发[12]，但目前被认为是影响吻合口漏发生的主要因素。这与直肠解剖特点有关。腹膜反折以下10㎝的直肠段缺乏浆膜层，对张力的耐受较差[13]。低位直肠癌的比例较大，解剖部位深在，手术操作困难[14]。特别是男性骨盆较女性狭窄，肥胖者骨盆亦狭窄，低位吻合操作难度大，易污染盆腔，感染出现影响吻合口愈合。位置越低，吻合口血运越差，张力也越大，越是直肠远端，作为创伤修复过程中重要原料的脯氨酸含量越低，其愈合修复能力也就越差。TME主张切除全部直肠系膜，或肿瘤下方5cm范围的直肠系膜，增加了手术难度，无意中亦降低了远端直肠血供，影响了吻合口的愈合。刘荫华[15]报道：尸解和选择性肠系膜血管造影显示，直肠中央部位有一缺血区。肠镜、钡灌肠和直肠指诊也发现吻合口漏多位于后正中线，即肠系膜缘。因此，系膜切除范围，与吻合口的愈合能力密切相关。

2.2.2吻合器的应用据统计，手工吻合后吻合口漏的发生率是吻合器吻合的2倍[16]。近年来，吻合器的使用大大降低了吻合口的发生率。特别是双吻合器技术的出现，使得在盆腔狭小空间内进行肠吻合变得容易和可靠。Hiroya等[17]研究认为，采用双吻合器技术后，吻合口漏的发生率仅为2.6%，其不增加甚至可降低术后漏的发生。

2.2.3手术操作术者手术操作熟练程度及经验与吻合口漏的发生有密切关系。Lee等[18]研究表明，手术时间超过120min，患者术后漏的发生明显增高（P=0.007）。Nicolas等[19]报道，手术时间超过3h，患者术后吻合口漏有明显增高，其中危险度=3.0（95%CI1.1~8.0，P=0.02）。Masaaki等[20]报道，吻合器激发次数在3次或3次以上者，术后漏的发生率明显高于3次以下的激发（15%vs.3%，P=0.02）。因此，术者有熟练的直肠癌前切除术技巧，可降低吻合口漏的发生率。

3.直肠癌前切除术后吻合口漏的预防措施

3.1改善患者术前一般状况病人术前要重视纠正贫血、低蛋白血症，对营养不良患者，术前应行肠外及肠内营养支持，改善营养状，补充电解质、维生素及微量元素；积极治疗原发疾病，控制高血压、糖尿病；长期吸烟、酗酒者建议术前至少应戒烟酒l～2周，以提高耐受能力，为吻合口愈合提供良好的基础。3.2充分的肠道准备术前良好的肠道准备可减少术中肠道内外的污染，降低感染风险。去除肠腔内的积粪，恢复肠壁的肌张力，促进肠壁水肿消退，有利于吻合口的愈合。对于肠道存在梗阻者应禁食并口服缓泻剂，但不主张术前灌肠，因其有促使癌细胞肠腔扩散的可能，且未减少吻合口漏的发生，亦未降低感染并发症和死亡率。对于术前肠道准备欠佳、肠内容物较多的患者，可在盲肠置管，行术中肠道灌洗，术中严格执行无菌操作，防止肠腔内容物污染术野；直肠残端吻合前充分扩肛冲洗（生理盐水加稀碘）。

3.3吻合口减张、减压，保证血液供应手术中要充分估计需要肠管的长度，同时亦应考虑肠管缩短因素，一般在肠管切除吻合后剩余肠管在肠蠕动功能恢复后可缩短2㎝左右。肠管有张力宜充分游离近端结肠，必要时游离结肠脾曲，注意避免肠管系膜扭曲，关闭盆底腹膜时可将结肠适度向下牵拉后再与盆底腹膜固定，使吻合口保持松弛状态。吻合口远近端肠管系膜游离要适当，术中吻合口周围系膜脂肪游离应在0.5～0.7㎝范围内，并防止血肿形成，2㎝以上不宜过多剥离，以保证肠壁有效的血供。肠蠕动功能恢复后，肠管内压力上升，此时吻合口愈合未牢固，肠腔减压可降低吻合口漏的发生。常用的肠腔减压方法有留置肛门减压管等，使通过吻合口的气体、液体可通过肛管及时排出，降低吻合口压力。

3.4提高术者手术技巧、正确使用吻合器随着术者手术例数的增加，手术经验的不断积累，手术操作熟练程度的增加，手术时间可缩短。这需要术者在日常工作中，作好资料整理，及时总结经验，提高技术水平。同时，吻合器的广泛应用，缩短手术时间的同时可降低吻合口漏的发生。正确使用吻合器是手术成功的关键。选择口径适宜的吻合器。吻合备用的肠管至少应有2㎝长，完全清除系膜和脂肪垂，使整圈肠壁薄厚一致。吻合前应充分地移开附近组织与器官，轻柔地将吻合器向直肠闭合盲端推进。适度调节抵钉座与推钉板之间的距离，一般以指针到达绿区中间为准，快速击发，可听到圆刀切割肠管的轻微喀嚓声。退出吻合器前旋松尾端螺丝使吻合口从抵钉座和钉架间释出。然后一边旋转一边稍予倾斜器身将吻合器推出肛门外。此时应立即检查中心杆上为圆刀切下的上下二圆肠壁组织是否完整，如有缺损应在吻合口的相应部位加缝浆肌层间断缝合。

3.5保持盆腔干燥，预防感染盆腔干燥环境，有利于吻合口的顺利愈合。术中止血彻底，放置盆腔骶前引流管，既要保证通畅又要避免压迫吻合口，相距2～3cm为佳，以防吻合口浸泡在积液中，同时又能减低吻合口的外压力，促进吻合口愈合。引流管一般留置7~10天，当决定拔除引流管时，宜先旋转并退出2～3cm，有利于吻合口周围的残留液完全吸出，再全部退出，以防止吻合口周围积液。术后抗生素应用以联合抗革兰阴性菌和抗厌氧菌药物为主。

3.6保护性结肠造口低位直肠癌保肛手术是否需要保护性造口仍有争议。从客观上来说，我们认为对吻合口漏具有高危因素的病人，如新辅助放化疗后、全身营养状况欠佳、肠道准备较差、吻合不满意、吻合器吻合切割圈不全、切割圈太细者，可根据具体情况决定选择性施行保护性肠造口。

综上所述，直肠癌前切除术后吻合口漏是直肠癌术后极为严重的并发症之一。也是影响病人预后及生存率的重要因素。深刻认识吻合口漏的原因及危险因素，认真有效地做好预防措施，方能有效的降低吻合口漏的发生率。

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