胫骨远端开放性骨折分期治疗

胫骨远端开放性骨折分期治疗

王琦

王琦（广东省广州市花都区人民医院骨科广东广州510800）

【摘要】目的探讨一期外固定架固定，二期切开复位锁定钢板内固定治疗胫骨远端开放性骨折的治疗手术方式，总结其疗效。方法2011至2012年间，我科室共收治胫骨远端开放性骨折36例，所有患者均采用一期外固定架固定，二期切开复位锁定钢板螺钉内固定治疗。结果本组随访6～12个月。2例患者发生慢性骨髓炎，行二次手术；1例患者发生骨愈合不良，行二次切开复位内固定联合自体骨移植术治疗。余33例患者均愈合良好，关节功能无障碍，有效率为91.7%。结论胫骨远端开放性骨折，伤情复杂，皮肤软组织容易发生缺血性坏死，处理困难，选择适当的手术方案有助于提高远期临床疗效。一期外固定，二期切开复位锁定钢板螺钉固定是一种行之有效的治疗方案，对于伴有重度污染和骨量缺失的胫骨远端开放性骨折是一种较为稳妥的治疗手段。

【关键词】胫骨远端开放性骨折外固定切开复位内固定治疗

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）14-0169-01

胫骨远端开放性骨折是骨外科常见疾病，多由车祸、高处坠落等原因造成，大多数系高能量损伤,通常伴有严重的软组织损伤，多数伴有肌腱、血管、神经外露并污染严重，往往为具有潜在破坏性的损伤。其骨折延迟愈合、不愈合率及并发感染率较高。治疗不当多数会遗留不同程度的关节功能障碍。2011年3月至2012年6月间，我科室共收治胫骨远端开放性骨折患者36例，应用早期外固定架固定，二期切开复位钢板螺钉固定的手术方法，取得了良好的临床效果。

1.一般资料

2011年3月至2012年6月间，我科室共收治胫骨远端开放性骨折患者36例。其中，男性21例，女性15例。年龄23岁至56岁，平均39岁。因车祸造成者22例，重物碾压造成者10例，高处坠落者4例。所有患者按照Gustilo分类，II型9例，IIIA型15例，IIIB型12例。所有患者均属于骨折端污染严重，且伴有骨缺损。

2.手术方法

所有患者均采用分期治疗方法。接诊患者时，在充分了解患者受伤病因后即进行急诊手术。所有患者均进行早期清创，必要时将原伤口扩大清创。术前半小时开始应用抗生素，术中以双氧水、生理盐水及醋酸洗必泰液反复冲洗创面3次，再以3%碘伏溶液浸泡创面5min。按皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱与骨质逐层进行标准清创术,清创后更换手套、清洗器械,重新铺无菌单。按照骨折情况及骨缺损情况，于骨折远端及近端用电钻打孔，置入固定杆，保持患肢力线。处理骨折周围软组织，尽量保留皮肤和软组织，必要时做减张切口以助皮肤愈合。对于污染严重者，在充分清创后，采用带蒂皮瓣移植或负压引流（VSD）治疗。软组织处理结束后，组装外固定架。待患者骨折污染好转，采用拆除外固定架、骨折断端植骨、锁定钢板内固定治疗。

3.术后治疗

一期外固定术后，定期给创口换药，使用VSD引流者，定期检查引流通畅性及引流液变化，应用带蒂皮瓣者，定期检查皮瓣血运。常规应用抗生素抗感染治疗，视患者情况给予促进循环、外周神经营养等对症治疗。待患者患肢污染得到控制，软组织恢复良好后，进行二期植骨、内固定治疗。

4.结果

所有患者随访6个月至1年不等，全部36例患者保肢成功，无截肢病例。至最后一次随访，36例患者中，2例患者发生慢性骨髓炎，行二次手术；1例患者发生骨愈合不良，行二次切开复位内固定联合自体骨移植术治疗。余33例患者均愈合良好，关节功能无障碍，有效率为91.7%。

5.讨论

胫骨远端开放性骨折是骨科急诊常见疾病，多为高能量损伤造成，多伴有骨折周围软组织严重损伤或骨量缺损，且由于胫骨远端与距骨构成踝关节，处理不当很容易影响踝关节功能。且由于胫骨本身解剖因素，胫骨远端血运不佳，在发生骨折时，容易发生骨愈合不良甚至骨不愈合。由于解剖因素，胫骨远端骨折常发生骨筋膜室综合征，严重影响骨折愈后。因此，胫骨远端开放性骨折的治疗对于骨科医师来说是难题，特别是伴有软组织严重损害、创口污染严重和骨量缺失的开放性骨折[1]。应用解剖钢板固定胫骨远端骨折会增加软组织损伤，破坏断端的血供，同时钢板的植入增加了缝合时的张力和感染概率，增加皮肤、软组织坏死，内植物外露和骨髓炎的发生[2]。相对于内固定而言，采用外固定架治疗开放性骨折有其独特的优势，外固定架可以最大限度减少软组织破坏，并有利于旷置创口，有利于污染控制及治疗。外固定支架具有创伤小、便于调整骨折断端对位和开放性创口的换药及其修复、早期患肢功能锻炼等优点[3]。本研究中所有患者均属于创口污染严重、骨折端有骨量缺损的严重开放性骨折患者，因此在急诊手术时，术者采用外固定架固定方法最大限度保存皮肤及软组织，待软组织恢复良好、感染控制后，行二期切开复位内固定加植骨治疗。这种做法，一方面满足了骨折初期创口清创，骨折端早期固定的目的，另一方面，也为下一步治疗准备了软组织条件，方便进行进一步治疗。

有学者认为，胫骨远端开放性骨折早期即可应用内固定治疗。刘发平等[4]对23例胫骨远端开放性骨折患者行一期清创锁定加压钢板内固定治疗，术后疗效良好，优良率达91.30%。陈良等[5]应用交锁髓内钉治疗胫骨远端开放性骨折患者26例，术后对患者进行随访，术后功能恢复按Johner-Wruhs标准：优16例，良8例，可2例，优良率达92.3%。笔者认为，选择何种手术方式，要根据患者实际损伤情况而定。如为创口较清洁，软组织破坏少，骨量缺失少的患者，确实可以考虑一期应用锁定钢板内固定治疗，满足BO治疗原则。而应用交锁髓内钉固定，创口小，对软组织损伤小，但是，依然有皮肤软组织坏死及关节僵硬等并发症的发生。笔者认为，钢板内固定对于一期开放性骨折其适用范围有限。因胫骨远端开放性骨折多属于高能量损伤所致，其伤后软组织破坏较严重，且多伴有骨量缺失。初期应用钢板内固定，极容易产生术后感染、骨髓炎的发生，使患者承担二次手术的风险。同样，一期使用交锁髓内钉固定也会产生同样的结果。而外固定架，由于其本身的设计理念，可以很好满足骨折固定需要，同时又会最大限度保护软组织及皮肤，有利于污染创口的清创。同时，应用外固定架同时，可以同时应用负压吸引技术或皮瓣移植等手段，在获得骨折固定的同时完成软组织修复，并能最大程度控制感染。在软组织得到良好修复、感染得到满意控制的条件下，选择二次切开复位、自体骨或异体骨移植填充骨缺损、锁定钢板内固定，可以得到满意的疗效，且能够保证患者关节功能得到最大程度保留，不影响患者生活质量。对于胫骨远端开放性骨折，采用多期治疗的方式，可以说是一种较为稳妥且有实际疗效的治疗方案。

总之，伴有重度污染和骨量缺失的胫骨远端开放性骨折是骨科手术中的难题，要根据患者的实际情况选择合适的治疗手段，才能最大限度保留患者肢体，并获得满意的预后疗效。一期外固定，二期切开复位锁定钢板螺钉固定是一种行之有效的治疗方案，对于伴有重度污染和骨量缺失的胫骨远端开放性骨折是一种较为稳妥的治疗手段。

参考文献

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2007:1469-1474.

[2]黄克.双臂外固定支架结合有限内固定治疗胫骨远端开放性骨折.中国骨与关节损伤杂志,2007,9;22(9):782-783.

[3]徐卫国,万春友,夏群等.双臂外固定架治疗胫腓骨多段严重骨折.天津医科大学学报,2006,12(1):100.

[4]刘发平,方丹,周敏,黄宾,李泽龙.一期应用锁定加压钢板内固定治疗胫骨远端开放性骨折.中国矫形外科杂志,2010,7;18(13):1124-1126.

[5]陈良,庞清江,张前法,王云.交锁髓内钉治疗胫骨远端开放性骨折.临床骨科杂志,2010,13(2):181-183.