慢性肾衰竭的临床表现与治疗

慢性肾衰竭的临床表现与治疗

姜国涛1国春玲2高连峰3

姜国涛1国春玲2高连峰3

1、天津市第五医院肾内科，天津300000

2、大庆市龙南医院肾内科，黑龙江大庆163000

3、大庆市第四医院肾内科，黑龙江大庆163000

摘要：慢性肾脏病的防治已经成为世界各国所面临的重要公共卫生问题之一。据有关发达国家统计，近30余年来慢性肾病的患病率有上升趋势。据我国部分报告，慢性肾脏病的患病率约为8％～10％，其确切患病率尚待进一步调查。近20年来慢性肾衰在人类主要死亡原因中占第五位至第九位，是人类生存的重要威胁之一。

关键词：慢性肾衰竭；临床表现；治疗

第一节慢性肾衰竭的概述及病因

各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史>3个月），包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（GFR<60ml/min）超过3个月，称为慢性肾脏病（chronikkidneydiseases，CKD）。而广义的慢性肾衰竭（chronicrenalfailure，CRF）则是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰。

慢性肾衰的病因主要有糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发性与继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等）、肾血管病变、遗传性肾病（如多囊肾、遗传性肾炎）等。在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化已成为慢性肾衰的主要病因；包括中国在内的发展中国家，这两种疾病在CRF各种病因中仍位居原发性肾小球肾炎之后，但近年也有明显增高趋势。双侧肾动脉狭窄或闭塞所引起的“缺血性肾病”（ischemicnephropathy），在老年CRF的病因中占有一定地位。

第二节慢性肾衰的临床表现

在CRF的不同阶段，其临床表现也各不相同。在CRF的代偿期和失代偿早期，患者可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数患者可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。CRF中期以后，上述症状更趋明显。在晚期尿毒症时，可出现急性心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等，甚至有生命危险。

1水、电解质代谢紊乱

慢性肾衰时，酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见。在这类代谢紊乱中，以代谢性酸中毒和水钠平衡紊乱最为常见。

（1）代谢性酸中毒：在部分轻中度慢性肾衰（GFR>25ml/min，或Scr<350μmol/L）患者中，部分患者由于肾小管分泌氢离子障碍或肾小管HCO3-的重吸收能力下降，因而发生正常阴离子间隙的高氯血症性代谢性酸中毒，即肾小管性酸中毒。当GFR降低至<25ml/min（Scr>350μmol／L）时，肾衰时代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留，可发生高氯血症性（或正氯血症性）高阴离子间隙性代谢性酸中毒，即“尿毒症性酸中毒”。

多数患者能耐受轻度慢性酸中毒，但如动脉血HCO3-<15mmol/L，则可有较明显症状，如食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。上述症状可能是因酸中毒时，体内多种酶的活性受抑制有关。

（2）水钠代谢紊乱：水钠平衡紊乱主要表现为水钠潴留，有时也可表现为低血容量和低钠血症。肾功能不全时，肾脏对钠负荷过多或容量过多的适应能力逐渐下降。水钠潴留可表现为不同程度的皮下水肿或（和）体腔积液，这在临床相当常见；此时易出现血压升高、左心功能不全和脑水肿。低血容量主要表现为低血压和脱水。

（3）钾代谢紊乱：当GFR降至20～25ml/min或更低时，肾脏排钾能力逐渐下降，此时易于出现高钾血症；尤其当钾摄入过多、酸中毒、感染、创伤、消化道出血等情况发生时，更易出现高钾血症。严重高钾血症（血清钾>6．5mmol/l）有一定危险，需及时治疗抢救。有时由于钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等因素，也可出现低钾血症。

（4）钙磷代谢紊乱：主要表现为钙缺乏和磷过多。钙缺乏主要与钙摄入不足、活性维生素D缺乏、高磷血症、代谢性酸中毒等多种因素有关，明显钙缺乏时可出现低钙血症。

血磷浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节。当肾小球滤过率下降、尿内排出减少，血磷浓度逐渐升高。血磷浓度高会与血钙结合成磷酸钙沉积于软组织，使血钙降低，并抑制近曲小管产生1，25（OH）2维生素D3（骨化三醇），刺激甲状旁腺激素（PTH）升高。在肾衰的早期，血钙、磷仍能维持在正常范围，且通常不引起临床症状，只在肾衰的中、晚期（GFR<20ml/min）时才会出现高磷血症、低钙血症。低钙血症、高磷血症、活性维生素D缺乏等可诱发继发性甲状旁腺功能亢进（简称甲旁亢）和肾性骨营养不良。

（5）镁代谢紊乱：当GFR<20ml/min时，由于肾排镁减少，常有轻度高镁血症。患者常无任何症状。然而，仍不宜使用含镁的药物，如含镁的抗酸药、泻药等。低镁血症也偶可出现，与镁摄入不足或过多应用利尿剂有关。

2．蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱

CRF患者蛋白质代谢紊乱一般表现为蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症），也可有血清白蛋白水平下降、血浆和组织必需氨基酸水平下降等。上述代谢紊乱主要与蛋白质分解增多或/和合成减少、负氮平衡、肾脏排出障碍等因素有关。

糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖症两种情况，前者多见，后者少见。糖耐量减低主要与胰高血糖素升高、胰岛素受体障碍等因素有关，可表现为空腹血糖水平或餐后血糖水平升高，但一般较少出现自觉症状。

慢性肾衰患者中高脂血症相当常见，其中多数患者表现为轻到中度高甘油三酯血症，少数患者表现为轻度高胆固醇血症，或二者兼有；有些患者血浆极低密度脂蛋白（VLDL）、脂蛋白a[LP（a）]水平升高，高密度脂蛋白（HDL）水平降低。

CRF患者维生素代谢紊乱相当常见，如血清维生素A水平增高、维生素B6及叶酸缺乏等，常与饮食摄入不足、某些酶活性下降有关。

3心血管系统表现

心血管病变是CKD患者的主要并发症之一和最常见的死因。尤其是进入终末期肾病阶段，则死亡率进一步增高（占尿毒症死因的45％~60％）。近期研究发现，尿毒症患者心血管不良事件及动脉粥样硬化性心血管病比普通人群约高15～20倍。在美国，普通人群中心血管病的年死亡率是0．27％，而血透患者则高达9．5％，为前者的35倍。

（1）高血压和左心室肥厚：大部分患者有不同程度的高血压，多是由于钠水潴留、肾素—血管紧张素增高或/及某些舒张血管的因子不足所致。高血压可引起动脉硬化、左心室肥厚和心力衰竭。贫血和血液透析用的内瘘，会引起心高搏出量状态，加重左心室负荷和左心室肥厚。

（2）心力衰竭：是尿毒症患者最常见死亡原因。随着肾功能的不断恶化，心衰的患病率明显增加，至尿毒症期可达65％～70％。其原因大多与水钠潴留、高血压及尿毒症心肌病变有关。有急性左心衰竭时可出现阵发性呼吸困难、不能平卧、肺水肿等症状，但一般无明显发绀存在。

（3）尿毒症性心肌病：其病因可能与代谢废物的潴留和贫血等因素有关；部分患者可伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病。各种心律失常的出现，与心肌损伤、缺氧、电解质紊乱、尿毒症毒素蓄积等因素有关。

（4）心包病变：心包积液在CRF患者中相当常见，其原因多与尿毒症毒素蓄积、低蛋白血症、心力衰竭等因素有关，少数情况下也可能与感染、出血等因素有关。轻者可无症状，重者则可有心音低钝、遥远、少数情况下还可有心包填塞。心包炎可分为尿毒症性和透析相关性；前者已较少见，后者的临床表现与一般心包炎相似，唯心包积液多为血性。

（5）血管钙化和动脉粥样硬化：近年发现，由于高磷血症、钙分布异常和“血管保护性蛋白”（如胎球蛋白A）缺乏而引起的血管钙化，在心血管病变中亦起着重要作用。动脉粥样硬化往往进展迅速，血液透析患者的病变程度比透析前患者为重。除冠状动脉外，脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化和钙化。

4呼吸系统症状

体液过多或酸中毒时均可出现气短、气促，严重酸中毒可致呼吸深长。体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液。由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血可引起“尿毒症肺水肿”，此时肺部X线检查可出现“蝴蝶翼”征，及时利尿或透析可迅速改善上述症状。

5胃肠道症状

主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。消化道出血也较常见，其发生率比正常人明显增高，多是由于胃黏膜糜烂或消化性溃疡，尤以前者为最常见。

6血液系统表现

CRF患者血液系统异常主要表现为肾性贫血和出血倾向。大多数患者一般均有轻、中度贫血，其原因主要由于红细胞生成素缺乏，故称为肾性贫血；如同时伴有缺铁、营养不良、出血等因素，可加重贫血程度。晚期CRF患者有出血倾向，其原因多与血小板功能降低有关，部分晚期CRF患者也可有凝血因子Ⅷ缺乏。有轻度出血倾向者可出现皮下或黏膜出血点、瘀斑，重者则可发生胃肠道出血、脑出血等。

7神经肌肉系统症状

早期症状可有疲乏、失眠、注意力不集中等。其后会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断力降低。尿毒症时常有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。周围神经病变也很常见，感觉神经障碍更为显著，最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失，也可有肢体麻木、烧灼感或疼痛感、深反射迟钝或消失，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉震颤、痉挛、不宁腿综合征，以及肌萎缩、肌无力等。初次透析患者可发生透析失衡综合征，主要是血尿素氮等物质降低过快，导致细胞内、外液间渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿所致，出现恶心、呕吐、头痛，重者可出现惊厥。长期血透患者有时会发生“透析性痴呆”，与透析用水铝含量过多而致铝中毒有关。

8内分泌功能紊乱主要表现

（1）肾脏本身内分泌功能紊乱：如1，25（OH）2维生素D3、红细胞生成素不足和肾内肾素—血管紧张素Ⅱ过多；（2）下丘脑—垂体内分泌功能紊乱：如泌乳素、促黑色素激素（MSH）、促黄体生成激素（FSH）、促卵泡激素（LH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）等水平增高；（3）外周内分泌腺功能紊乱：大多数患者均有继发性甲旁亢（血PTH升高），部分患者（大约四分之一）有轻度甲状腺素水平降低；其他如胰岛素受体障碍、性腺功能减退等，也相当常见。

9骨骼病变

肾性骨营养不良（即肾性骨病）相当常见，包括纤维囊性骨炎（高转化性骨病）、骨生成不良、骨软化症（低转化性骨病）及骨质疏松症。在透析前患者中骨骼x线发现异常者约35％，而出现骨痛、行走不便和自发性骨折相当少见（少于10％）。而骨活体组织检查（骨活检）约90％可发现异常，故早期诊断要靠骨活检。

第三节慢性肾衰的治疗

1早中期慢性肾衰竭治疗

加强早中期CRF的防治，是临床必须重视的重要问题。首先要提高对CRF的警觉，重视询问病史、查体和肾功能的检查，努力作到早期诊断。同时，对已有的肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患（如糖尿病、高血压病等）进行及时有效的治疗，防止CRF的发生。这是降低CRF发生率的基础工作，或称初级预防（primaryprevention）。

对轻、中度CRF及时进行治疗，延缓、停止或逆转CRF的进展，防止尿毒症的发生，这是CRF防治中的另一项基础工作。其基本对策是：（1）坚持病因治疗：如对高血压病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等，坚持长期合理治疗。（2）避免或消除CRF急剧恶化的危险因素。（3）阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位。

1.1及时、有效地控制高血压。24小时持续、有效地控制高血压，对保护靶器官具有重要作用，也是延缓、停止或逆转CRF进展的主要因素之一。透析前CRF（GFR≤10ml/min）患者的血压，一般应当控制在120～130/75~80mmHg以下。

1.2ACEI和ARB的独特作用。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体1拮抗剂（ARB）具有良好降压作用，还有其独特的减低高滤过、减轻蛋白尿的作用，主要通过扩张出球小动脉来实现，同时也有抗氧化、减轻肾小球基底膜损害等作用。

1.3严格控制血糖。研究表明，严格控制血糖，使糖尿病患者空腹血糖控制5．0～7．2mmol/L（睡前6．1～8．3mmol/L），糖化血红蛋白（HbAlc）<7％，可延缓患者CRF进展。

1.4控制蛋白尿。将患者蛋白尿控制在<0．5g/24hr，或明显减轻微量白蛋白尿，均可改善其长期预后，包括延缓CRF病程进展和提高生存率。

1.5饮食治疗。应用低蛋白、低磷饮食，单用或加用必需氨基酸或α一酮酸（EAA/α-KA），可能具有减轻肾小球硬化和肾间质纤维化的作用。多数研究结果支持饮食治疗对延缓CRF进展有效，但其效果在不同病因、不同阶段的CRF患者中有差别，需进一步加强研究。

1.6其他。积极纠正贫血、减少尿毒症毒素蓄积、应用他汀类降脂药、戒烟等，很可能对肾功能有一定保护作用，目前正在进一步研究中。

2CRF的营养治疗

20世纪80年代以来，CRF的营养疗法得到显著改进，在提高患者生活质量、改善预后方面，发挥重要作用。CRF患者蛋白摄人量一般为0．6～0．8g/（kg·d），以满足其基本生理需要。患者磷摄入量一般应<600～800mg/d；对严重高磷血症患者，还应同时给予磷结合剂。患者饮食中动物蛋白与植物蛋白（包括大豆蛋白）应保持合理比例，一般两者各占一半左右；对蛋白摄入量限制较严格[0．4～0．6g/（kg·d）左右]的患者，动物蛋白可占50％～60％，以增加必需氨基酸的摄入比例。

无论应用何种饮食治疗方案，患者都必须摄入足量热量，一般为125．6～146．5kJ/kg[30～35kcal/（kg·d）]，每日至少给予热量125．6kJ/kg（30kcal/kg），以使低蛋白饮食的氮得到充分的利用，减少蛋白分解和体内蛋白库的消耗。

3CRF的药物治疗

3.1纠正酸中毒和水、电解质紊乱

（1）纠正代谢性中毒：代谢性酸中毒的处理，主要为口服碳酸氢钠（NaHCO3），轻者1．5～3．0g/d即可；中、重度患者3～15g/d，必要时可静脉输入。可将纠正酸中毒所需之NaHCO3总量分3～6次给予，在48～72小时或更长时间后基本纠正酸中毒。对有明显心衰的患者，要防止NaHCO3输入量过多，输入速度宜慢，以免心脏负荷加重；也可根据患者情况同时口服或注射呋塞米（速尿）20~200mg/d，以增加尿量，防止钠潴留。

（2）水钠紊乱的防治：为防止出现水钠潴留需适当限制钠摄人量，一般NaCl摄人量应不超过6～8g/d。有明显水肿、高血压者，钠摄入量一般说来2～3g/d（NaCl摄入量5~7g/d），个别严重病例可限制为1～2g/d（NaCl2．5～5g）。也可根据需要应用袢利尿剂[呋塞米、布美他尼（丁尿胺）等]，呋塞米20～200mg/次，2～3次/d，噻嗪类利尿剂及潴钾利尿剂对CRF患者（Scr>220μmo1/L）不宜应用，因此时疗效甚差。对严重肺水肿急性左心衰竭者，常需及时给予血液透析或持续性血液滤过，以免延误治疗时机。

对慢性肾衰患者轻、中度低钠血症，一般不必积极处理，而应分析其不同原因，只对真性缺钠者谨慎地进行补充钠盐。对严重缺钠的低钠血症者，也应有步骤地逐渐纠正低钠状态。对“失钠性肾炎”患者，因其肾脏失钠较多，故需要积极补钠，但这种情况比较少见。

（3）高钾血症的防治：首先应积极预防高钾血症的发生。当GFR＜25ml/min（或Scr>309．4~353．6μmol/L）时，即应适当限制钾的摄入。当GFR＜10ml/min或血清钾水平>5．5mmol/L时，则应更严格地限制钾摄入。在限制钾摄入的同时，还应注意及时纠正酸中毒，并适当应用利尿剂（呋塞米、布美他尼等），增加尿钾排出。

3.2高血压的治疗。对高血压进行及时、合理的治疗，不仅是为了控制高血压的某些症状，而且是为了积极主动地保护靶器官（心、肾、脑等）。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体1拮抗剂（ARB）、Ca2+通道拮抗剂、袢利尿剂、β-阻滞剂、血管扩张剂等均可应用，以ACEI、ARB、Ca2+拮抗剂的应用较为广泛。ACEI及ARB有使钾升高及一过性血肌酐升高的作用，在选用和应用过程中，应注意检测相关指标。透析前慢性肾衰患者的血压应＜130/80mmHg，但维持透析患者血压一般不超过140/90mmHg即可。

3.3低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗。当GFR＜30ml/min时，除限制磷摄人外，可应用磷结合剂口服，以碳酸钙较好。CaCO3口服一般每次0．5～2g，每日3次，餐中服用。对明显高磷血症[血磷>7mg/dl（2．26mmol/L）]或血清Ca、P乘积>65（mg/d1）者，则应暂停应用钙剂，以防转移性钙化的加重。此时可短期服用氢氧化铝制剂（10~30ml/次，每日3次），待Ca、P乘积<65（mg/d1）时，再服用钙剂。

对明显低钙血症患者，可口服1，25（OH）2D3（骨化三醇），0.25μg/d，连服2～4周；如血钙和症状无改善，可将用量增加至0．5μg/d；对血钙不低者，则宜隔日口服0.25μg。凡口服骨化三醇患者，治疗中均需要监测血Ca、P、PTH浓度，使透析前患者血iPTH（全段甲状旁腺激素）保持在35～110pg/ml（正常参考值为l0~65pg/m1）；使透析患者血钙磷乘积尽量接近目标值的低限（Ca×P＜55mg/dl或4．52mmol/L），血PTH保持在150~300pg/ml，以防止生成不良性骨病。对已有生成不良性骨病的患者，不宜应用骨化三醇或其类似物。纠正代谢性酸中毒。控制血磷，限制摄入纯蛋白饮食。对低蛋白饮食有困难者，给与铝制剂，血磷控制目标为1.13~1.78mmol/L（3.5~5.5mg/dl），血透前〈1.94mmol/L（6.0mg/dl）为理想。但应警惕血铝增高导致不良后果。维生素D抵抗性软骨病的治疗和甲状旁腺功能亢进：维生素D抵抗性软骨病，主要是铝、镉、氟所致血中90%~95%与蛋白质结合，不能通过透析予以清除。低钙作为甲状旁腺功能亢进的原因，有甲状旁腺亢进的患者，给予1，25（OH）2D3，很大程度上能纠正骨的甲状旁腺素的亢进。经内科治疗，甲状旁腺功能亢进无改善者，需作甲状旁腺次全切除，手术适应证为：持续性高钙血症，出现消化性溃疡、恶心、呕吐者。进行性转移性钙化，血钙XP值〉75者。有中毒关节炎、痛。对充分透析或其他内科治疗有抵抗性持续顽固瘙痒者。有钙化防御（CaluphyLaxis）者。超生、CT扫描或触诊甲状旁腺肿大者。

3.4高脂血症的治疗。透析前慢性肾衰患者与一般高血脂者治疗原则相同，应积极治疗。但对维持透析患者，高脂血症的标准宜放宽，血胆固醇水平保持在6．5～7．8mmo1/L（250~300mg/d1），血甘油三酯水平保持在1．7～2．3mmol/L（150~200mg/d1）为好。

3.5口服吸附疗法和导泻疗法。口服氧化淀粉或活性炭制剂、口服大黄制剂或甘露醇（导泻疗法）等，均是应用胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出。这些疗法主要应用于透析前慢性肾衰患者，对减轻患者氮质血症起到一定辅助作用，但不能依赖这些疗法作为治疗的主要手段。

4尿毒症的替代治疗

当慢性肾衰患者GFR6～10ml/min（Scr>707μmol/L）并有明显尿毒症临床表现，经治疗不能缓解时，则应进行透析治疗。对糖尿病肾病，可适当提前（GFR10～15ml/min）安排透析。血液透析（简称血透）和腹膜透析（简称腹透）的疗效相近，但各有其优缺点，在临床应用上可互为补充。但透析疗法仅可部分替代。肾的排泄功能（对小分子溶质的清除仅相当于正常肾脏的10％～15％），而不能代替其内分泌和代谢功能。患者通常应先做一个时期透析，待病情稳定并符合有关条件后，可考虑进行肾移植术。

4.1血液透析。血透前3～4周，应预先给患者做动静脉内瘘（位置一般在前臂），以形成血流通道、便于穿刺。血透治疗一般每周做3次，每次4～6小时。在开始血液透析4～8周内，尿毒症症状逐渐好转；如能长期坚持合理的透析，不少患者能存活15～20年以上。但透析治疗间断地清除溶质的方式使血容量、溶质浓度的波动较大，不符合生理状态，甚至产生一些不良反应。研究提示，增加透析频率（如每日透析），而每周透析总时间不变，则透析更充分，更符合生理特点，值得进一步探讨。

4.2腹膜透析。持续性不卧床腹膜透析疗法（CAPD）设备简单，易于操作，安全有效，可在患者家中自行操作。每日将透析液输入腹腔，并交换4次（6小时一次），每次约2L。CAPD是持续地进行透析，对尿毒症毒素持续地被清除，血容量不会出现明显波动，故患者也感觉较舒服。CAPD在保存残存肾功能方面优于血透，费用也较血透低。CAPD的装置和操作近年已有很大的改进，例如使用Y型或O型管道，腹膜炎等并发症已大为减少。CAPD尤其适用于老人、心血管功能不稳定者、糖尿病患者、小儿患者或做动静脉内瘘有困难者。

4.3肾移植。成功的肾移植会恢复正常的肾功能（包括内分泌和代谢功能），可使患者几乎完全康复。移植肾可由尸体供肾或亲属供肾（由兄弟姐妹或父母供肾），以后者肾移植的效果更好。要在ABO血型配型和HLA配型合适的基础上，选择供肾者。肾移植需长期使用免疫抑制剂，以防排斥反应，常用的药物为糖皮质激素、环孢素（或他克莫司）、硫唑嘌呤（或麦考酚吗乙酯）等。近年肾移植的疗效已明显改善，尸体供肾移植肾的存活率有较大提高，其1年存活率约为90％，5年存活率约为70％。由于移植后长期使用免疫抑制剂，故并发感染者增加，恶性肿瘤的患病率也有增高。

作者简介：姜国涛，天津市第五医院肾内科主治医师。国春玲，大庆市龙南医院肾内科副主任医师。高连峰，大庆市第四医院肾内科副主任医师。