Ⅰ期功能重建手术在开放性喉气管外伤治疗中的应用

Ⅰ期功能重建手术在开放性喉气管外伤治疗中的应用

王亮娄卫华

王亮娄卫华（郑州大学第一附属医院耳鼻喉科河南郑州450052）

【摘要】目的探讨Ⅰ期功能重建手术在开放性喉气管外伤治疗中的临床应用价值。方法对18例开放性喉气管外伤患者进行回顾性分析，所有患者均进行了Ⅰ期功能重建手术，分别采用了骨折复位、原位缝合、T管植入等多种方修复方法。结果18例患者呼吸功能正常,4例有不同程度的声嘶，无喉狭窄及吞咽功能障碍的发生。结论根据开放性喉气管外伤损伤部位及程度的不同，可采用不同的Ⅰ期功能重建手术方法，使用该方法可达到良好的术后发声、呼吸机吞咽恢复效果。

【关键词】开放性喉气管外伤Ⅰ期功能重建手术治疗作用

【中图分类号】R769.91【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）16-0296-02

近年来,喉气管外伤的发生有增多趋势。喉气管是呼吸及发声的通道，并具有与吞咽相协调配合的作用。但在临床中常见到一些患者，其在急诊手术时仅作了清创缝合或气管切开等处理，日后这些患者多出现了喉气管狭窄、发声障碍、吞咽障碍等并发症[1-3]。而这些并发症的Ⅱ期处理非常困难，常常达不到理想的效果。因此，正确的急诊处理对于良好的预后起着至关重要的作用。根据上述情况，我们科室在接诊开放性喉气管外伤时均进行了Ⅰ期的喉气管功能重建手术，取得了较好的临床效果，现报到如下。

1临床资料

1.1一般资料

2005年1月至2011年1月我科收治开放性喉气管外伤18例。男14例,女4例;年龄15～69岁。其中车祸伤11例，自杀刎颈3例，意外损伤4例。

1.2临床表现

开放伤表现为颈部皮肤破裂,软组织及喉气管支架组织不同程度损伤,出现起漏气、咯血、皮下气肿及呼吸困难等。18例中,呼吸困难10例;失声10例;皮下气肿5例;咯血7例。损伤部位:甲状软骨断裂13例;环状软骨断裂10例;声带损伤5例;气管裂伤5例;食道裂伤1例;。

1.3外科治疗

一般处理：所有患者在保证基本生命体征平稳基础上进行喉气管、胸腹部及颅脑CT检查，如有相关科室外伤及时会诊处理。患者基本生命体征监测：根据相应情况实行清创缝合、抗休克治疗，急诊气管切开等相应处理。

Ⅰ期喉气管功能重建的外科处理：根据患者CT情况，判断需要处理的部位。所有开放性伤在清创时均对伤口严格消毒,将所有撕裂的组织断端清洗干净,对暴露的软骨严格消毒,预防感染及组织坏死,尽量Ⅰ期缝合,必要时放置引流。清创后要逐层缝合,以起到修复创面的作用,以期减少瘢痕,可用可吸收“4-0”缝线缝合粘膜层，将线结打于腔内，缝合尚可避免肉芽组织增生。对损伤的软骨和游离的软骨片也尽可能保留复位或妥善安放,以保持软骨支架的完整性,裂伤的甲状软骨可采用钢丝固定或缝合外软骨膜的方式予以固定。对于单纯环状软骨的骨折，直接复位即可，如果环状软骨碎裂，对于不能复位的软骨片予以清除，如果环状软骨处显著变窄塌陷，取自体软骨塑形后予以修复。对有前联合粘膜严重撕裂伤、环状软骨或甲状软骨损伤及混合性骨折等有可能后遗喉狭窄者，则放置T型硅胶管1～3个月。对于气管前方的纵行裂伤，直接缝合。损伤范围较大时，切除数个气管环，行断端袖状缝合，若颈端气管广泛受损，放置T型硅胶管予以成型。对于颈段食管损伤，以可吸收缝线行连续而严密的缝合。

1.4治疗结果

18例开放性喉损伤患者发音、呼吸功能正常,但4例有不同程度的声嘶,无1例喉狭窄。吞咽功能均正常。

2讨论

喉外伤的急诊处理由于受伤原因、部位及程度不同而异,在急诊期其主要治疗原则是抢救生命,包括解除窒息、止血、抗休克、保证营养,以及早期创伤处理[4、5]。但是在临床急诊对于上述情况处理的同时，一定要注意到患者后期可能会出现的各种功能障碍，临床中经常可见患者由于没有得到及时的功能性手术处理，术后患者遗留了长期甚至终身的发生呼吸机吞咽功能障碍。Lepold[6]指出,手术处理在伤后24小时内进行,对维持呼吸道通畅和声带质量有重要意因此,尽可能保留、恢复喉气管功能和并防止并发症是急诊处理时必须要考虑的问题。

我们通过对上述患者进行喉气管功能的Ⅰ期功能重建手术，获得了较好的临床效果。我们认为下面的操作处理至关重要。采取各种措施维持喉气管软骨支架的空间结构：第一：环状软骨的环行结构的维持。环状软骨是呼吸道唯一呈完整环形的软骨，它对于保持喉和气管上段管腔的通常有重要作用。术中对于断裂的环状软骨，尽可能采用可吸收缝线予以缝合，如果软骨碎片缺失造成环状软骨缺口较大，可切去身体其他部位的软骨填塞固定于环状软骨缺口处以扩大气道。第二：甲状软骨支架结构的维持。甲状软骨维持三角架结构可保证呼吸的通畅。对于一侧环状软骨缺损较多的病例，可采用将会厌软骨分离下拉的操作，将会厌软骨缝于甲状软骨缺损处，用来扩大修复喉前部。第三，对于严重损伤的喉气管外伤，必须植入T型硅胶管。喉气管腔置“T”形扩张管放置时间根据术中情况分别对待，多喉腔粘膜经外科处理后，基本缝合对位，硅胶管可放置1个月。而对于粘膜广泛缺损的的患者，因可能会出现大量的瘢痕增生，这个时间多出现在伤后2～3月，所以硅胶管放置时间较长，我们一般为放置6个月。由于介入治疗的发展，有一些研究将镍钛记忆合金支架放入喉气管内，以期治疗可能出现的喉气管狭窄。我们在较早前也曾进行过类似的尝试，但发现，该治疗方式但其效果较好，但是随着随访时间的延长发现合金支架的网眼内充填了较多的肉芽，最终不可避免的出现了喉气管狭窄，长期效果不理想，因此我们还是推崇植入T型硅胶管进行扩张。

综上所述，我们通过对18例开放性喉外伤患者的采用Ⅰ期功能重建手术，发现在手术中必须注意操作中的关键点，根据不同情况采用不同的修复方式，才能达到良好的术后发声、呼吸机吞咽恢复效果。

参考文献

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[3]ShiresCB,PrestonT,ThompsonJ.Pediatriclaryngealtrauma:acaseseriesatatertiarychildren'shospital.IntJPediatrOtorhinolaryngol.2011Mar;75(3):401-8.

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[6]LepoldD.Laryngealtrauma.ArchOtolaryngol,1982,91:399-402.