妇产科腹壁大病灶切除与修复7例治疗体会

妇产科腹壁大病灶切除与修复7例治疗体会

任虹李娜余菊

任虹李娜余菊（湖北省十堰市红十字医院妇产科442011）

腹壁大病灶可由创伤、感染、疝、癌症转移、子宫内膜异位症等引起，妇产科常见的是术后腹壁切口处子宫内膜异位病灶，尤其最多见的是发生在剖宫产术后腹壁瘢痕内。有报道腹壁子宫内膜异位症发生率达3.5%，随着剖宫产比例的升高，其发病率有明显升高趋势[1]。现将我院8年来收治的7例腹壁大病灶临床资料总结如下。

1临床资料

1.1一般资料2003年1月至2010年12月我院共收治腹壁切口大病灶7例，年龄23-38岁，平均30岁。6例为初产妇，2例为第二胎。其中1例为剖宫产术后感染窦道，1例为炎性结节，余5例为子宫内膜异位病灶。患者病灶以B超测量为准，平均直径1.5cm-6.6cm,有2例伤口下有多个结节。发病时间7天-5年不等，本次手术距剖宫产6月-8年不等。产后哺乳半年以上发病均在术后1年以上，哺乳在半年以内者发病均在术后1年以内。全部病例均手术切除，术后病理检查证实，术后随访1—3年。

1.2临床特点4例患者有典型的周期性经期包块疼痛史，1例为程度不等的持续性疼痛，感染窦道和炎性结节各1例患者无疼痛，2例需用镇痛药物。7例CA125正常，1例曾用米非司酮3个月无效。

1.3方法与疗效7例患者均行手术治疗，6例为横切口，1例为纵切口。1例病灶位于皮下脂肪层，3例达筋膜，2例达腹直肌，1例腹壁病灶累及腹膜。3例与外科医生共同完成手术，2例患者在筋膜层加用聚丙烯生物补片，1例用腹股沟皮瓣修复。2例用补片者，需将引流管置补片下引流。术后第1天引流量最多为120ml，4-7天拔管，拔管前引流量＜8ml。术中出血不多，手术前后查血常规血红蛋白无明显变化。术后体温正常，7-14天拆线，伤口Ⅰ期愈合出院。7例患者术后随访1-3年均无复发。

2讨论

2.1病因本组患者均有手术史，多由手术切口感染、肉芽组织增生及子宫内膜异位症所致。表明其发生大多与医源性子宫内膜种植有关[2]，也与哺乳时间长短有关。对于伤口感染者，手术前后应严格无菌操作，必要时进行药敏试验，选用敏感抗生素。随着剖宫产数量的增加，切口内异症的发生率也在增加，但总的发生率水平仍较低，可能因产妇产后体内雌激素水平迅速降至较低水平，移植的子宫内膜不易生长[3]。因此，手术时应尽量避免不必要的宫腔操作，清擦宫腔应一次性使用纱布，保护好手术切口，缝合子宫肌层时不穿透子宫内膜层。用盐水清洗腹腔及腹壁切口，仔细吸净腹腔残余液体。提倡产后哺乳要在6个月以上。

2.2诊断手术后伤口窦道形成，经久不愈，或伤口愈合不良致肉芽组织。剖宫产术后切口疤痕处出现周期性的经期肿块疼痛，经后肿块缩小，疼痛缓解。检查切口疤痕部位可触及大小不等硬结，质硬，与周围组织粘连固定，有压痛。有时硬结表面破溃出血，在硬结处行穿刺细胞学检查可确诊。B超可进一步测定肿块的大小、深度，以及与周围组织的关系。

2.3治疗

2.3.1腹壁切口的设计采用局麻、硬膜外麻或全麻，患者取轻度屈膝屈髋位，参照B超测定标志，但主要根据手触摸标记出硬结病灶所在，病灶大多在原切口瘢痕下及周围。对于原横行切口患者，在其下腹沿瘢痕长轴设计一横行月牙状切口，两端在髂前上棘内侧，上下边界在硬结外，将原腹壁切口及异位灶全部包括在内。原为纵切口的患者，沿其走向设计梭行切口。

对于腹壁张力大的患者，必要时在其切口一侧或两侧设计V-Y形推进皮瓣以减少缝合时的张力。

2.3.2病灶切除沿设计的切口，切开皮肤，仔细触摸皮下脂肪出、紧密层、肌肉层辨别病灶，切开各层，有可疑病灶绝不姑息。宁可多切，不能少切，应完整地切下病灶，有正常组织包裹，不能有破口，以免有病灶的细胞与组织残留或污染。当然也不能无限扩大切除的组织，尽可能多留下未被病灶侵及的组织，尤其是筋膜及腹膜。如已累及腹膜，先经一侧无病灶的腹膜进入腹腔。进入腹腔后可将腹壁全层的病灶握在手中，查清病灶与腹腔内及周围的关系，再经腹膜由里到外切除病灶，以保证安全。

2.3.3缝合及修复腹壁切口首先在腹壁切口旁的浅筋膜深层内注入吸脂麻药（肾上腺素液1mg+利多卡因600mg+生理盐水1000ml）以减少出血，不注射也可。钝性结合锐性尽可能将脂肪层与筋膜分离出一定宽度，以利于减少张力，更好地对合关闭腹壁。横切口最远可分至剑突和两侧肋弓，必要时可行肚脐再造。用可吸收线连续缝合腹膜，关闭腹腔。对于腹膜缺损严重者，可内衬防粘连的网片[4]。间断可吸收线对合缝合腹直肌及前后鞘，对于肌肉及筋膜严重缺损，张力较大，难以拉拢缝合的，需加以聚丙烯生物补片，用不可吸收的线将补片展平间断固定在筋膜上[5]。因伤口比较大，缝合皮下脂肪层先正中缝1针，将伤口分成对半两边，再间断缝合皮下脂肪层就易对称，连续或间断缝合皮肤均可。伤口大时须放置引流管，一般放置在补片下[6]。最后敷料外打腹带加压包扎。术后回房平卧呈屈膝屈髋位，大腿下放置一大枕头。术后2-3天即下床活动，病灶处不易伸展。引流管接持续负压引流并记量，引流量少后拔引流管。使用抗生素3-5天，7-14天拆线。

2.4现状与进展腹壁大病灶切除与修复在整形科是成熟的技术，方法比较多。对于妇产科腹壁大病灶可能涉及内脏的病灶切除，常需妇产科与整形科、外科合作，各学科间互相取长补短，对各种疑难的腹壁大病灶切除及修复手术是相当成功的。有了整形科和外科的协作，我们妇产科对各种大病灶的切除就毫无顾忌了。手术最大好处可将大病灶切除，术后无复发。对缺损大的患者局部加用生物补片也已较普遍应用，补片具有很好的生物相容性，避免了传统复杂又损伤大的取大腿外侧的筋膜手术。除手术方法外，术中放置引流管及术中术后患者取屈膝屈髋位对伤口的Ⅰ期愈合都是不容忽视的。此方法还可用于整形塑身，切除一些过度肥胖腹壁赘肉及腹壁宽、难看的疤痕，达到美容的效果，可进一步推广使用。

参考文献

[1]郎景和.子宫内膜异位症.北京：中国协和医科大学出版社，2003:244.

[2]丰有吉，沈铿.妇产科学[M]北京：人民卫生出版社，2011:368.

[3]朱兰，郎景和.会阴子宫内膜异位症的临床分析[J]中华妇产科杂志，2002,37:80-81.

[4]赵茹，宋可新，王从峰，等.腹壁整形加聚丙烯网片修复巨大下腹壁缺损.中华整形外科杂志，2007,23:223-225.

[5]李淑霞，李玉玮，张哲，等.腹壁子宫内膜异位症切除术中补片替代筋膜缺损的临床研究.现代妇产科进展，2008,17:315.

[6]张爱华，潘双婷.补片法用于妇科腹壁病灶切除术3例报道.实用妇产科杂志，2007,23:250.