血液透析患者发生症状性低血压的原因分析及对策

血液透析患者发生症状性低血压的原因分析及对策

吕海莲黄玲李家燕

吕海莲黄玲李家燕(广西壮族自治区人民医院广西南宁530021)

症状性低血压是血液透析（HD）过程中常见的并发症之一，这不仅影响HD治疗的顺利进行，还降低透析效果甚至危及患者的生命，本文回顾性分析，本院血液净化治疗中心2012年1月－2012年12月共收治的31418例次患者中出现289例次慢性肾功能衰竭患者在HD中发生低血压的原因，并提出相应的预防，护理措施，以提高HD的效果及护理质量，现报告如下。

1临床资料

１.1一般资料本组出现低血压反应患者289例次，其中男141例次，女148例次，年龄14－81岁，平均（54.5±20.3）岁。其中慢性肾小球肾炎161例次，糖尿病肾病82例次，高血压29例次，肾盂肾炎例2次，痛风性肾病4例次，肾病综合征5例次，多发性骨髓瘤2例次，系统红斑狼疮2例次，多囊肾2例次。

1.2透析方法血透析机为德国费森尤斯4008S、4008B、金宝AK95S、金宝AK96、DBB-27日机装、贝朗DialogA,透析膜材料为聚砜膜，透析器面积为1.4-1.8m2，透析液钠浓度为135mmol/L，温度为35-37℃，每周进行透析2－3次，每次4～4.5h，血流量200－250ml/min，透析液流量500ml/min。超滤脱水量根据患者透析期间体重增长情况而定。

1.3临床表现典型症状为恶心、呕吐、大汗、腰背痛、脉搏加快、心悸、哈欠连连、便意等症状，血压降低、甚至测不出。患者主诉头晕眼花、出冷汗、或出现面色苍白、抽搐、呼吸困难、一过性意识丧失、甚至昏厥。

1.4评定标准透析中平均动脉压比透析前下降30mmHg以上或收缩压降至90mmHg以下[1]，并有低血压症状。

2低血压发生的原因

2.1有效循环量不足

2.1.1干体重计算不准确，使预计脱水量过多血液透析后患者症状改善，食欲增加，真实体重已经增加，如果仍按原来的干体重做标准体重计算脱水量，也可导致血容量不足引起低血压。

2.1.2超滤脱水过多、过快由于透析前患者体重超过干体重的6%－7%，短时间内血浆渗透压下降过快，超滤脱水过多、过快是导致透析患者有效循环容量不足的常见原因[2]。本组有23例次由此原因发生低血压。

2.1.3心功能低下本病例中以老年患者居多，由于老年慢性肾衰竭患者存在不同程度的左心功能减退，心血管调适能力下降。血透时由于血液动力学改变，可出现心率增快，平均动脉压变化不定，若超滤脱水过快，血管充盈不良，循环血容量减少，每搏输出量降低，可出现低血压。

2.2透析膜生物相容性差透析器的生物相容性差，低血压发生率越高。这可能是由于生物相容性差的透析膜接触血液后激活补体产生过敏性物质，对心血管产生不良影响，导致血压不稳定，引起低血压。

2.3透析过程中大量进食进食后迷走神经兴奋性增强，分泌大量消化液，胃肠道血管扩张，使血容量重新分布，导致有效循环血量减少，引起低血压。

2.4药物影响力透析前服用降血压或镇静药引起透析相关性低血压的常见原因，尤其是血容量依赖型高血压患者。

2.5其他因素营养不良、低蛋白血症、贫血、自主神经功能紊乱等均可引起透析中的低血压反应。

3低血压反应的预防及护理措施

3.1准确评估干体重对营养不良、贫血、心功能不全患者，应控制脱水速度，防止脱水过量。透析间期限制水钠的摄入，控制透析间期体重的增长不超过干体重的5%，如超过干体重的6%－8%，应提高警惕，可适当增加透析频率或透析时间，进行缓慢除水达到干体重。血液透析期间体重增加应该＜1kg/d。

3.2适当控制血泵初始速度对老年、心血管功能不稳定、常发生透析相关的低血压的患者，透析应缓慢开始，根据患者的血压来调整初始速度，血泵逐渐加速至150－200ml/min。

3.3对于心功能不全的患者，透析过程应密切观察其血压的变化，透析中一旦出现血压偏低、出汗、胸闷、心慌时，立即给患者测量血压，并同时降低血流量及减超滤或停止超滤，帮助患者取头低脚高位，给予氧气吸入，快速补充生理盐水100－200ml，必要时输入高渗液体，如10%氯化钠、50%葡萄糖等，情况严重时应立即回血。上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，如上述处理后血压仍快速降低，可给予升压药，如多巴胺，必要时结束透析。

3.4选择生物学相容性好的透析器选择生物学相容性好的透析器，透析前充分冲洗透析器和管路，选用蒸汽或r射线消毒透析器，积极预防首次使用综合症。对于高危人群可于透前静推注地塞米松5mg或葡萄糖酸钙，并停用血管紧张素转换酶抑制剂。

3.5指导HD患者合理用药和进餐容量依赖型高血压患者透析前指导其暂停或减量服降压;避免透析中进食;采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析；碳酸氢钠透析液透析。

3.6增加HD患者的营养摄入HD患者几乎都存在不同程度的营养不良[3]，为保证患者营养供给，应指导患者执行“四高两低的饮食原则：即高蛋白、高维生素、高钙、低脂、低磷饮食，如多吃鱼肉、瘦肉、新鲜蔬菜水果、少食豆类、动物内脏、脂肪。

4小结

血液透析症状性低血压是血液透析患者常见的并发症,常使血液透析不能顺利进行,导致透析不充分而影响透析效果,严重时可直接威胁患者的生命。为了保证透析的效果及患者的安全，透析中心护士必须加强专科理论学习，不断总结经验，积累教训，充分了解血液透析患者发生症状性低血压的原因，识别其临床表现，完善各项规章制度和规范操作流程，制订防范措施及应急预案，采取切实可行的有效的方法，预防其发生。在血液透析过程，密切观察患者血压的变化，一旦发生低血压，立即对症处理，将其危害程度降至最低程度，这样才能提高HD患者的透析效果及护理质量。

参考文献

[1]邱炽昌.血液透析性低血压的相关因素分析.内蒙古中医药,2010，7:69-70.

[2]赵玉梅,姚扬.血液透析低血压的相关因素及对策[J].中国中西医结合肾病杂志,2002,3(8)485.

[3]王质刚.血液净化学[M].第2版式.北京科学技术出版社,2003:1050-1056.