如何兼顾心脑？治疗中的矛盾与策略初探-10例因心脏疾患患者治疗中新发脑梗死的思考

如何兼顾心脑？治疗中的矛盾与策略初探-10例因心脏疾患患者治疗中新发脑梗死的思考

王进鹏

王进鹏（青海省人民医院神经内科青海西宁810007）

【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）24-0274-02

【摘要】目的探讨积极控制血压及入液量控制治疗后发生新发脑梗死原因，评价风险。方法对我科自2006-2010年间由心内科、老年科等科室因心脏疾患等原发疾患住院治疗期间发生脑梗死而转入我科的10例老年患者进行病因分析，同时对比分析同期我科住院老年脑梗死患者发生心功能危象情况。结论因过分限制液体入量造成新发脑梗死多见，而脑梗死患者治疗期间鲜有因未限液而导致心功能不全者。

【关键词】心脑同治矛盾策略

1资料与方法

1.1一般资料10例由他科转入我科的新发脑梗死患者中,男6例,女4例;平均年龄67岁，其中7例原发病为冠心病（2例伴有房颤），3例肺源性心脏病，彩超检查均未发现心脏血栓，2例伴有高血压病，心功能评价4例3级，6例2级。选择同期住院患者15例中,男11例,女4例;平均年龄68岁，均以脑梗死为首发症状入院治疗，3例伴有高血压病，6例患者有糖尿病，2例患有冠心病，1例患有肺源性心脏病。心功能评价5例3级，10例2级。

1.2治疗方法回顾新发脑梗死组在他科住院期间治疗方案，均给予积极限制液体入量在700ml以内，血压控制在130/80mmHg左右；原住院组未进行严格液体量控制，所有患者每日液体入量均在1200ml以上，血压在150/90mmHg左右。

2结果

新发脑梗死组10例患者分别于住院3-7天内发生脑梗死，经头颅MRI证实，3例为基底动脉尖综合症，7例为分水岭脑梗死；回顾颈动脉彩超5例伴有颈动脉强回声斑块，1例有颈动脉中等回声斑块，狭窄率均在50%以内。

3讨论

众所周知，心源性脑栓塞（CE）是缺血性卒中的重要病因，国外研究显示可能占据所有缺血性卒中的40%。其中房颤是最重要的CE最重要的原因。但本研究所涉及10例患者中仅2例伴有房颤，彩超均未发现心源性栓子，且脑梗死类型大部分为分水岭梗死。分水岭梗死发病机理与患者脑血流灌注不足有关，而引起脑血流灌注不足的常见原因是失血、失液、血压下降、脑供血动脉严重狭窄等。老年患者住院期间多数进食量减少，此时如果过分限制患者液体摄入量或血压控制过低，极易造成患者脑血流灌注不足而发生新发脑梗死。当然，该组患者中部分不排除动脉斑块脱落造成动脉到动脉栓塞可能。

反观因首发脑梗死在我科住院治疗的15例老年患者，治疗期间并未进行严格限制液体入量，降压治疗亦未迅速控制血压至130/80mmHg以下，而在脑梗死急性期使其血压维持在150/90mmH左右较高水平，住院期间并未有患者因此而发生严重心功能不全及高血压性脑出血等问题，亦无发生进展性脑卒中患者。

当然，老年患者往往伴有多种疾病，许多患者同时患有高血压病、冠心病、糖尿病、动脉硬化、低氧血症等疾病，发生脑梗死原因也不一而足，可能为多因素混合作用所致，故积极抗栓治疗、控制原发病等同样重要。在无房颤的心脏病患者中，积极抗栓治疗较之抗凝治疗显得更为重要，抗栓治疗方案推荐在阿司匹林基础上加用氯吡格雷（波立维）。2009年刚刚发表的ACTIVE-A研究结果认为，与单用阿司匹林相比，在阿司匹林基础上加用氯吡格雷（波立维）可以显著减少大血管事件（RRR11%，P=0.01），显著减少卒中（RRR28%，P<0.001），包括致命性卒中（RRR25%，P<0.001）。而非中枢神经系统栓塞或血管性死亡没有差异。

因此，我们认为，针对老年患者存在较高脑血管病风险时，需积极控制各种原发病的基础上抗栓治疗及控制斑块，临床治疗过程中只要患者肾功能无明显受损，尿量基本正常，并不一定需要严格限制液体输入量，只需注意控制输注速度，既可避免引发心功能衰竭，亦可有效防止低灌注造成分水岭脑梗死发生，而不可一味地强调控制液体量而忽略因脑灌注不足而导致脑梗死发生的极大风险。