内镜下粘膜剥离术治疗上消化道粘膜下病变的护理

内镜下粘膜剥离术治疗上消化道粘膜下病变的护理

刘业勤吕艳王兴丽叶燕娟陆桂妙

刘业勤吕艳王兴丽叶燕娟陆桂妙（广西中医药大学第一附属医院脾胃病科广西南宁530023）

随着内镜诊疗技术的不断提高和超声内镜的发展，越来越多的消化道病变被发现并在内镜下进行治疗。内镜下粘膜剥离术(ESD)是近年来国内开展的一项新的内镜微创手术，是在内镜黏膜切除术(EMR)基础上发展而来的新技术。其治疗原理为利用氩离子凝固术在内镜直视下将消化道局部粘膜完整连续地切除。主要适用于起源于黏膜层和黏膜下层较大病变，是一种安全有效的微创治疗。近年来，国外逐渐开展内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗消化道较大病灶。它也常被运用于消化道早期癌症、癌前病变、粘膜下肿瘤(如间质瘤)的诊断和治疗[1]。我院消化内科自2010年8月～2012年06月共对29例上消化道粘膜下病变患者进行了ESD术，通过精心的护理，取得了较为满意的效果。现将护理体会总结如下:

1资料与方法

1.1一般资料2010年8月--2012年06月，经胃镜发现上消化道直径约1.5～4.0mm隆起病变29例。其中，病灶位于胃窦13例、胃体9例、十二指肠降部7例，男21例、女8例，年龄33～77岁，平均(56.4±13.2)岁。所有病例均无内镜治疗禁忌症。

1.2方法行ESD操作前先行超声内镜检查，观察病灶位于黏膜层或黏膜下层，胃壁或肠壁周围无肿大的淋巴结。再进行染色确定病灶大小、性质与边界。ESD操作步骤：病灶周围标记→粘膜下充分多次注射直至病灶抬举征阳性→切开病变外侧缘粘膜→剥离病变→处理创面→回收标本送检。ESD治疗后处理：术后禁食1天，流质饮食3天，1周内避免剧烈活动，常规应用抗感染、止血药物、胃粘膜保护剂及补液等处理，注意观察腹部体征。

1.3结果所有29例患者，均安全、成功完成治疗，病变部位均完全切除。其中2例术中创面小血管出血，予钛夹止血成功，其余无继发出血、穿孔等并发症发生。术后住院观察最短4天出院，最长8天出院。术后随访无并发症发生，无一例复发。

2护理

2.1术前护理

2.1.1术前评估及检查了解患者既往病史、麻醉史、过敏史、无严重心肺疾病、熟悉患者病历，明确病变部位、性质。术前常规进行心电图、血常规、出凝血时间、肝肾功能、胸片等检查。术前查血型备血以备急用。

2.1.2心理护理由于患者及家属不了解ESD治疗的性质和方法，担心治疗效果，再加上对疾病本身认知程度不高，术前往往表现出紧张、焦虑、恐惧的心理状态。因此，护理人员应耐心细致了解患者心理状态及对疾病的认知程度，术前向患者介绍疾病的相关知识、手术的目的、安全性、基本过程、治疗效果及可能出现的并发症，介绍成功案例，根据患者的心理问题做相应的心理辅导，消除患者紧张焦虑心理，增强患者治疗疾病的信心，使患者更好的配合ESD治疗。

2.1.3患者准备术前准备与一般胃镜检查相同，予留置针建立静脉输液通道。麻醉师采用无痛技术(静脉麻醉)减轻患者术中不适。

2.2术中配合

协助患者采取左侧卧位，给予低流量上氧，及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，持续心电监护，术中严密观察患者神志及生命体征的变化。护理人员要熟悉手术步骤，有意识的预防出血和穿孔的发生，如出现出血、穿孔等突发情况，应沉着冷静，积极配合医生治疗。

2.3术后护理

2.3.1一般护理全身麻醉清醒后患者返回病房，予低流量吸氧，持续心电监护，密切观察患者的生命体征及腹部情况。当班护理人员应了解患者手术情况。指导患者术后第一天绝对卧床休息，避免下床活动，一周内避免剧烈活动，避免用力动作如用力排便、咳嗽，以减少出血、穿孔等并发症的发生。术后遵医嘱应用抗生素、止血药物、质子泵抑制剂及粘膜保护剂等治疗。

2.3.2饮食护理术后常规禁食1天，流质饮食3天，创面大者适当延长禁食时间。指导患者行ESD治疗24小时后进食米汤、清淡菜汤等温凉流质饮食，3天后可进食稀粥、烂面条、鸡蛋羹等半流饮食，逐渐过渡到软食直至正常饮食，少量多餐，避免粗糙坚硬的食物。

2.4并发症的观察和护理

2.4.1出血ESD出血可发生在术中及术后。①术中出血的处理：术中应严密观察患者神志及生命体征的变化，ESD术中一旦出血先用1：10000冰去甲肾上腺素盐水冲洗，明确出血点后，直接电凝出血点或应用热活检钳钳夹出血点电凝止血，活动性出血可应用止血夹夹闭。②术后再出血的观察与护理：术后再出血多发生于术后2h至10天[2]。术后再出血的护理重点是预防和及早发现。预防术后再出血的护理：一是术后交代患者卧床休息，1～2周内避免剧烈活动及重体力劳动，以防出血；二是给予合理的饮食指导。饮食护理不当也是引起再次出血的常见原因。应避免过早进食和进食不当，以避免诱发术后再次出血；三是术后遵医嘱及早使用止血、制酸药物，做好交叉配血输血的准备。护理过程中需严密观察患者意识状态、面色、血压、心率，观察呕吐物、大便的颜色、性状和量，并详细记录，注意有无活动性出血征象。一旦出现活动性出血，应立即建立2条以上静脉通道，遵医嘱及时予输液输血维持有效血容量等处理，必要时行内镜下止血治疗及外科手术治疗。

2.4.2穿孔①术中穿孔的处理：ESD术中微小穿孔一般能及时发现，应用止血夹往往能夹闭裂孔，一旦发生较大穿孔应停止ESD治疗，积极采取措施，必要时转外科行修补治疗。剥离过程中可反复粘膜下注射，使病灶与肌层分离，以降低穿孔的几率。②迟发性穿孔的观察与护理：观察患者有无血压下降，脉搏加快，面色苍白，腹痛加剧以及腹肌紧张、压痛、反跳痛的表现及有无皮下气肿。一旦有上述情况发生，立即通知医生并行相关检查，以明确有无穿孔，如确诊穿孔应立即对症处理，必要时行外科手术治疗。

2.5出院指导

根据患者的情况，指导患者出院后注意休息，2周内避免剧烈活动，禁烟酒，合理进食，避免粗糙、坚硬及辛辣刺激性的食物，术后1月复查胃镜观察肿块切除的情况及创面愈合情况，以后定期复查胃镜。向患者讲解定期复查胃镜的重要性。

3小结

ESD具有如下优点：①个体化治疗，针对性强。②可以在不手术的情况下通过ESD获得完整的组织病理标本。③一次性完整切除率高，明显减少了肿瘤的残留和复发。④同一病人可接受多次ESD治疗，同时一次也可以进行多部位治疗。这种微创技术是对消化道粘膜下病变及早期恶性肿瘤的一种经济有效的治疗方法，同时做好ESD的护理配合更能起到事半功倍的效果，特别是术前的心理护理，术中进针时机、注射量的控制及IT刀方向的把握，术后饮食护理及并发症的观察尤为重要。

参考文献

[1]谭丹，21例内镜下粘膜剥离术治疗消化道早期癌及粘膜下肿瘤的护理，当代护士，2011,02,75-77.

[2]令狐恩强，卢中生，冯佳，等.内镜粘膜下剥离术治疗消化道早癌及癌前病变24例临床分析[J].中国实用内科杂志，2008，11(11):964～965.