防止气管切开感染的护理研究

防止气管切开感染的护理研究

梁少芬

梁少芬(广州市荔湾区第二人民医院医教科510160)

【摘要】气管切开术是抢救危重病人的急救手术，术后改善各种原因引起的呼吸困难。作为有创人工气道，防止气管切开感染的护理一直是护理人员研究和探讨的重要课题，近年来，这方面的研究进展迅速。本文从护理角度出发，对并发症发生的原因与危险因素，预防感染、导管阻塞、气道狭窄、脱管等护理进行全面综述。

【关键词】气管切开术手术后并发症护理

气管切开术是通过适当大小的套管插入气管，患者直接经套管呼吸或借呼吸机辅助呼吸，解除或预防气管阻塞所引起的呼吸困难或窒息，是进行急救和呼吸监护，保证患者气道畅通的最有效的方法之一[1]，对长期气管切开的患者而言，由于气道直接向外开放，如不注意护理，易发生下呼吸道感染和机械通气相关性肺炎[2]。肺部感染是气管切开病人常见的重要并发症之一，一般发生率为20.5～30.4％[3]。对行长期气管切开患者进行有效的气道管理和严格内套管的消毒，可减少并发症的发生，促进患者康复。

1临床资料

2010年6月22日本院收治一例长期气管切开患者，男性，年龄59岁。诊断：1、运动神经元病：肌萎缩侧索硬化，周围性呼吸衰竭2、气管切开术后3、肺部感染4、静脉血栓形成。入院后给予对症治疗，病情稳定，生命体征平稳，呼吸机辅助呼吸16次/分，潮气量400ml，FiO35%,血氧饱和度维持于95%以上，住院16天出院。通过严格、有效、细致的护理，如病室管理、气道湿化护理、内套管的消毒、吸痰护理等无因护理不当而出现并发症。

2并发症发生的原因与危险因素

2.1感染

（1）吸入气体干燥、切口感染

气管切开后，进入气道的气体未能充分湿化，黏膜干燥，分泌物滞留，导致细菌侵入。有实验证明肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高。气管切开后，上呼吸道对病原微生物的过滤和非特异性免疫保护作用消失，气囊上滞留物下流，吸痰时的污染，呼吸机管道污染等易引起下呼吸道感染。由于受周围皮肤细菌和呼吸道分泌的污染，很容易形成气管切口感染，气管切口感染也是诱发下呼吸道感染的重要因素之一。

（2）各种原因所致的误吸

临床观察发现昏迷病人行气管切开后，经鼻饲胃肠营养的过程中，胃液反流误吸与肺炎有密切的关系[4]。病人平卧位是引起误吸的最危险因素，为了避免感染症状的出现，应尽早采用鼻饲饮食。患者神志不清，张口反射下降，吞咽及咳嗽反射减弱，导致抵御咽喉部分泌物及胃内容物易返流至口咽部经气管误吸入肺[5]。导致窒息和肺部感染，对患者的健康和生命造成严重威胁，给患者的家庭和社会带来沉重的负担。预防误吸在鼻饲护理中尤为重要。

（3）操作不规范

雾化器及其管道、呼吸机环路、吸引器贮液瓶等清洁消毒不彻底，吸痰时无菌操作不严格，病室内空气、环境的污染都可成为感染源。医护人员的手传播细菌而造成的医院感染约占30%[6]。

（4）抗生素的不合理使用

抗生素的不合理使用使定植于鼻咽部的正常菌群有所减少，而耐药菌株易于繁殖，这些细菌或真菌吸入下呼吸道引起感染[7]。据报道机械通气病人肺部感染的机会增加4～66倍，病死率高达25%～50%。

2.2导管阻塞

气管切开后气道出血、气道内痰痂形成、气道异物等均造成导管阻塞，若不及时吸出积血、清除气道内痰痂或异物，影响肺通气或肺换气功能，导致缺氧窒息。

吸痰不彻底，气道湿化不够；塑料套管内无内套管，不能取出清洁且内壁易粘附痰液。塑料的气管套管内无内套管，无法取出清洗，置管时间长，内壁易粘附痰痂阻塞管道。

2.3气管狭窄

①气道损伤：切开前气管插管、切开后长时间机械通气、气囊压迫等均可导致黏膜损伤，从而引起结缔组织增生。②长期反复感染：气管黏膜受炎症刺激，引起局部充血、水肿、糜烂、肉芽组织增生致气管内径变窄，由于感染的刺激产生大量痰液，增加了痰痂形成的概率。③多次气管切开或更换套管，造成机械性损伤，从而引起气管疤痕增生，引起气管狭窄。④长期行机械通气的病人气囊的滑动可导致套管的移位和狭窄阻塞，这种损害将延迟脱机时间，延长住院日并可完全堵塞气道。

2.4脱管

导管脱出，病人因失去有效呼吸通道而发生窒息，完全依赖机械通气的病人出现呼吸暂停，有自主呼吸的病人出现肺泡低通气等引起急性缺氧，甚至循环骤停。其原因：①颈部肿胀急速消退，而系带未能随时收紧。②手术结束时系带过松。③套管下纱布过厚。④病人意识不清自行拔管。⑤医护人员操作护理不当，连同外套管一同拔出。

3肺炎的预防

3.1病室环境要求

①保持室内空气新鲜，定时通风，室内保持在20～22℃，湿度60%～70%，注意气道湿化，避免产生气道干燥，纤毛运动障碍，痰痂形成阻塞气道。设单人病房，病房每日用紫外线消毒。②室内空气消毒，用MKJ型空气洁净器进行消毒[8]，能在人员流动的情况下进行持续空气消毒，无不良反应。每日紫外线照射1～2次，每次不少于1ｈ。定期用含氯消毒剂擦拭室内物品、桌面、地面2次。③对气管切开病人实行保护性隔离，限制探视人员。

3.2气管切口的护理

严格执行无菌操作，保持切口敷料清洁干燥，切口处用碘伏清洗消毒，及时清除套管内的分泌物。切口以生理盐水湿化的双层纱布覆盖，更换2～3次／d，防止空气中尘埃和细菌进入气道。清洁切口周围的皮肤，保持干燥。使用一次性无纺布气管纱布垫能使滞留的痰液易于被清除。气管套管垫具有止血、抗感染、促进恢复、大小及厚度适宜的综合作用。对于气管切开口采用氧疗法[9]，取得很好的预防和治疗切口感染的效果。

3.3肺部感染预防

3.3.1护理干预对策：

备齐急救药品和物品（同号气管套管，气管扩张器，外科手术剪，止血钳，换药用具与敷料，生理盐水，气管切开包、吸引器，氧化气筒，呼吸囊，手电筒等）。

①及时吸痰，采用一次性吸痰管，严格遵守无菌技术操作规程。根据切口位置协助调整体位，患者取平卧时，床头应抬高10度～15度。吸痰时取去枕仰卧位，使颈部舒展利于呼吸。吸痰操作前选好合适的吸痰管及负压，吸痰前后给予氧气：吸痰可引起低氧血症、心率失常、低血压的发生，吸痰前后的2～3min内应给予预增氧。呼吸机患者按增氧键，自动增氧3rnin，吸氧患者加大氧流量。

吸痰顺序先吸气管插管，再吸口、鼻腔。吸过口、鼻腔的吸痰管不可再行气管插管内的吸引。摆放2瓶生理盐水，标明口鼻腔和气管字样，分开放置。吸痰过程中，注意观察病人的生命体征及面色、口唇颜色的变化情况。若有异常立即停止吸痰，给予高流量、高浓度吸氧，并报告医生及时进行处理。

②指导病人进行有效咳嗽。定时翻身、拍背、督促并协助患者经常变换体位，每2h翻身、叩背1次，叩背时手指并拢呈空心状，从胸廓下部向上，左右两侧各叩3～5下，有效振动支气管，促进痰液排出，预防并发症。

③加强基础护理，用生理盐水棉球口腔护理2次/天，有感染者根据细菌种类选择合适的溶液。霉菌感染者用制霉菌素涂患处。加强营养，提高患者机体抵抗力。

④每周做痰细菌培养和药敏实验，给予敏感抗生素。

3.3.2加强气道湿化

（1）湿化液选择，温度的控制

加强气道湿化，滴入湿化液250～400ml/d。痰液粘稠者每30～60min注入湿化液1次，5～10ml/次，痰液稀薄者减少湿化次数。深昏迷的患者，咳嗽反射减弱应滴入湿化液后及时吸出。

湿化液的温、湿度控制：吸入气管湿化液的温度应保持在32～37℃。吸入气管温度高于40℃造成支气管粘膜纤毛运动减弱或消失，灼伤局部粘膜。吸入气管的相对湿度控制在95%～100%是合理的湿化。

（2）湿化方法

给不接呼吸机的气管切开病人在套管外口接人工鼻，起到预防呼吸道水分丢失，防止痰痂堵管保证气道通畅的作用。人工鼻模拟人体解剖湿化系统，符合人体气道湿化的生理需求，具有湿化、温化和滤过作用，符合患者需求的气道湿化效果，促进痰液排出，避免气道内痰栓形成；防止湿化过度，减少吸痰次数减轻对呼吸道黏膜的损伤；避免低温环境中冷空气直接进入气道引起呛咳等高气道反应；对空气及细菌、病毒具有滤过作用，减少患者肺部感染的发生。使用人工鼻后气管切开口无需覆盖无菌纱布，避免了纱布易移动、脱落、污染的缺点。输液泵控制持续气道湿化明显降低痰痂形成与刺激性咳嗽、降低肺部感染的发生。杨有娟等[10]对65例颅脑损伤、脑出血的气管切开病人用人工气道持续氧雾化湿化和持续滴注湿化法进行比较。雾化吸入将药液变成直径5μｍ以下的细微气雾，随患者的吸气到达终末支气管及肺泡。长时间雾化剂进入终末气道导致肺不张，增加肺内分流导致患者动脉血氧分压(SPO2)降低[18]。心肺功能较差或ＰaO2不稳定者宜采用小雾量短时间喷雾法，每隔2～3ｈ喷雾1次，每次时间为10～15min。雾化吸入最好选择坐位，利于吸入药液到达终末细支气管及肺泡，意识模糊、呼吸无力者床头抬高30度，使膈肌下降，雾化吸入后轻拍背协助排痰。

3.3.3控制口咽部细菌定植和误吸

口咽部细菌定植是医院内肺炎的主要发病因素，细菌通过多种途径侵入下呼吸道，Visnegarwala等[11]认为，90%的VAP病原菌是从自身口咽部和胃肠道而来。误吸是细菌侵入下呼吸道引发VAP的主要途径。加强病人的口咽部护理，每日2～3次。根据口腔PH值选用口腔清洗液，PH值高时选用2%～3%的硼酸液擦洗，PH值低时采用2%碳酸氢钠擦洗，PH值中性时用1%～3%双氧水或生理盐水擦洗。气管切开病人口咽部与下呼吸道的屏障直接受到损害，误吸发生率极高，颅脑损伤后出现误吸者，多次滴入湿化液并反复吸痰，直至痰液清稀。抗生素的不合理使用使定植于鼻咽部的正常菌群有所减少，而耐药菌株易于繁殖，这些细菌或真菌在吞咽、睡眠、咳嗽反射减弱或消失时吸入下呼吸道引起感染。合理使用抗生素，避免耐药菌株的繁殖。

3.3.4避免外源性传播途径

（1）洗手：严格遵照六步洗手法，减少医源性感染。护理人员在护理病人前后均应洗手。医护人员在纷繁的医疗护理工作中，手的微生物污染严重，革兰阴性杆菌携带率约20%～30%，并分离到金黄色葡萄球菌等。接触患者污物后未洗手时的手带菌率为100%[12]，操作后未洗手时40份标本的检菌率100%，说明了洗手的必要性，做好手部皮肤的清洁消毒对于控制院内感染，对病人及医务人员具有双向保护作用。手卫生是预防、控制和降低医院感染最简单和最有效的方法。

（2）吸引器管道及贮液瓶应每天更换清洗，吸引器的连接管、引流管应每天更换,用后严格消毒。湿化瓶及湿化器应放无菌蒸馏水，每天更换1次，呼吸环路是细菌寄居的重要部位，有报道称每7天更换1次，降低呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率[13]。

3.4气管套管的护理

3.4.1内套管清洁与消毒

内套管的消毒是预防局部感染及肺部并发症的关键。目前采用高压蒸气灭菌法消毒，效果可靠。还有环氧乙烷消毒法、煮沸消毒法、2％戊二醛液浸泡法，为临床提供了便捷的消毒方法。为保持内套管通畅，每6h更换1次，塑料套管l～2个月更换1次，并有书面记录。消毒时应用0.25%碘伏，因为碘伏性能稳定，为高效、广谱、低毒、无刺激性，净化作用强，是消毒效果确切的化学消毒剂。清洗时要求套管内外壁无痰液，根据热力原理把套管放在热水中浸泡，痰痂溶解、脱落清洗时宜用软毛刷，对内壁损伤小保持内套管的完整性。

3.4.2更换套管

气管切开术后在护理上防止套管堵塞。气管切开患者大多病情危重，存在不同程度的意识障碍，保护性咳嗽反射减弱，自行排痰障碍。频繁的吸痰导致气管黏膜损伤，使分泌物增多，增加感染及出血机会。适时吸痰清除气道分泌物，是保证呼吸道通畅，确保治疗效果的关键。气管切口一般于手术后7-10天形成窦道，每周更换、消毒1次气管套管。更换套管操作保持气道通畅，减少更换次数，避免机械刺激。

4脱管的预防及处理

4.1气管切开加强观察

气管切开早期应加强观察，气管切开后绷带一定要结死扣，松紧度以一指为宜，随着颈部变化情况及时调整绷带松紧，气管套管固定带为搭扣式[14]。使用呼吸机的病人在翻身、拍背、吸痰时至少应由两人合作完成，保持头颈部与气管导管活动的一致性，辅以有效的支架承托，及时清除集水管内积水，预防脱管发生。

4.2处理

4.2.1气管套管系带松紧度以能容纳一指通过为宜，过紧会引起局部血液循环障碍、窒息，过松易发生脱管的危险。

4.2.2每日进行床头交接班，密切观察患者消瘦情况。患者营养缺乏易造成颈部皮下脂肪减少，固定带变松，引发脱管，应及时发现，及时处理。

4.2.3患者躁动时易自行拔管，应给予适当的约束，做好床旁守护及告知工作，向家属说明使用约束带的必要性与重要性，取得理解和配合。

一旦发生脱管，应沉着冷静，立即采取相应措施，重新安放气管套管。气管套管脱出常发生于患者剧烈咳嗽、翻身动作、局部皮下气肿消退、套管系带过松等情况。

4.3预防

(1)气管切开术后应有专人护理，尤其是昏迷或烦躁不安者，严密观察防止患者自行拔出套管。如患者突然叫喊或啼哭出声，提示套管脱出。

(2)镇咳，防止剧烈咳嗽或呛咳。尽量减少刺激因素，必要时给予止咳药。

(3)注意气管套管系带固定的松紧，予以调整，一般以带下能伸入一指为宜。

(4)选择适宜的气管套管，一般成人常用8cm气管套管。形成纵隔气肿，由于纵隔大量积气后纵隔内气管受压，上腔静脉受阻，患者发绀、呼吸困难、脉细而快，血压下降，出现休克症状。处理：重新放置气管套管排气减压。预防：护理中严密观察谨防脱出。术前要选好质量可靠、大小、长短合适的套管[15]。各种治疗护理技术操作尽量集中，以减少刺激。方法是夹取一小块棉丝置于套管口，棉丝受呼吸气流的冲击，应上下飘动，若棉丝不动，表示套管已滑出气管。

综上所述，正确的呼吸道护理措施是防止机械通气并发症的重要环节。护理人员掌握气管切开病人防止感染的护理要点，特别是切开护理、气管套管护理、气道湿化、吸痰几个环节及时清除分泌物，保持气道通畅，严格无菌操作规程，预防感染。合理使用抗生素，积极防治感染等环节的管理加强，预防肺部并发症的发生，对提高危重病人的救治率有重要意义。促进患者康复及提高护理质量发挥积极作用。

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