抗核抗体对成人免疫性血小板减少性紫癜治疗的临床意义

抗核抗体对成人免疫性血小板减少性紫癜治疗的临床意义

张景博

张景博(山东大学第二医院山东济南250033)

【摘要】目的探讨抗核抗体（ANA）对成人免疫性血小板减少性紫癜（ITP）患者的临床特征及对大剂量地塞米松（Dex）疗效的影响。方法回顾性分析大剂量Dex治疗的94例（ANA阳性者26例）ITP病例资料，比较ANA阳性与阴性患者之间的临床特征及疗效的差异。结果ANA对患者的临床特征无影响。ANA阴性ITP对大剂量Dex治疗总反应率高于ANA阳性者，但二者之间差异无显著统计学意义（P＞0.1）。ANA阴性ITP的完全反应（CR）率显著高于ANA阳性（P＜0.001），并且ANA阴性ITP患者血小板的平均增值（109.838×109/L）显著高于ANA阳性者（49.423×109/L）（P＜0.001）。结论ANA可以作为预测大剂量Dex治疗ITP疗效的有效指标，ANA阳性ITP患者对大剂量Dex治疗的初始疗效较差。

【关键词】抗核抗体免疫性血小板减少性紫癜大剂量地塞米松

【中图分类号】R593【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）12-0031-02

ClinicalsignificanceofANAtestoninitialresponsetohigh-doseDextherapyinadultITPZHANGJing-bo,TheSecondHospitalofShandongUniversity,Jinan250033,China.E-mail:zjb4226189@163.com.

【Abstract】ObjectiveTodeterminetheclinicalsignificanceofapositiveantinuclearantibody(ANA)testonthepresentationandinitialresponsetohigh-dosedexamethasone(Dex)therapyinadultimmunethrombocytopenicpurpura(ITP).MethodsThemedicalrecordsof94patientswhowerediagnosedwithITPandtreatedwithhigh-doseDexwereretrospectivelyanalyzed.Ofthe94patients,only26hadpositiveANAtests.ThedifferencesofpresentationandinitialresponsebetweenpositiveandnegativeANApatientswerecomparedwithstatisticalmethods.ResultsTherewasnoassociationbetweentheANAandanyofthepatients’characteristicsatpresentation.Oneweekaftertreatment,thepatientswithpositiveANAtestandthosewithnegativeANAwerenotsignificantlydifferentintherateoftotalresponse（P＞0.1）.Buttherateofcompleteresponse(CR)wassignificantlyhigherforpatientswhohadanegativeANAtest(57.4%)comparedtothosewithapositiveANAtest(P＜0.001）.Furthermore,theaverageincreaseinplateletcountsofnegativeANApatients（109.838×109/L）wassignificantlyhighercomparedtopositiveANApatients（49.423×109/L）（P＜0.001）.ConclusionTheANAtestcouldbeausefulscreeningtestthatpredictsinitialresponsetohigh-doseDextherapy.PatientswhohavepositiveANAtestsareexpectedtohavelowerresponsetohigh-doseDextherapy.

【keywords】ANAITPHigh-dosedexamethasone

成人免疫性血小板减少性紫癜（Immunethrombocytopenicpurpura，ITP）是一种自身免疫性疾病，研究表明有20％～30％的ITP患者可伴有ANA阳性，且多数ANA阳性的患者没有自身免疫性疾病的临床特征[1]。已有多篇报导大剂量Dex的疗效及安全性均优于传统的激素治疗，并已列入欧美的ITP治疗指南。

研究表明，ANA阳性对儿童ITP患者是一个有用的筛选指标，与对治疗的反应性较差有关[2,3]。Abbasi等[4]最新研究显示ANA阳性的成人ITP患者较阴性者对传统激素治疗的反应性差。将应用大剂量Dex治疗的成人ITP患者进行回顾性分析，探讨ANA对成人ITP患者的临床特征及对大剂量Dex疗效的影响，以期指导ITP治疗措施的选择。

资料与方法

1、对象：2006年1月～2012年5月曾在本院住院的94例ITP患者，均符合诊断标准[5]。年龄17～76岁，其中ANA阳性者（滴度≥1：40认为阳性）26例，且无SLE的其他症状和体征。所有患者治疗前血小板＜30×109/L或有活动性出血，94例患者均给予Dex40mg/d×4天。

2、临床资料：诊断时患者的年龄、性别、血小板计数、治疗前血红蛋白水平、ANA试验的结果、及存在的其他自身免疫性疾病和自身免疫性疾病的家族史（如果患者的一级或二级亲属患有自身免疫性疾病如SLE、甲状腺炎、多发性硬化或者类风湿性关节炎，则认为其家族史为阳性）。

3、疗效判断：治疗后1周查血常规，以此评估大剂量Dex治疗的初始反应。血小板≥100×109/L为完全反应（CR）,(50～100)×109/L为部分反应（PR），（30～50）×109/L且无活动性出血为微小反应（MR），血小板＜30×109/L或伴活动性出血为无反应（NR）[6]。

4、统计学分析：两样本均数的比较采用t检验。两样本率的比较采用卡方检验。以P＜0.05为有统计学意义。

结果

1、ANA与临床特征：ANA阳性患者治疗前Hb水平（中位数111.5g/L）明显低于ANA阴性患者（中位数130g/L），ANA阳性患者有出血表现的比例（76.9%）(20/26）显著高于ANA阴性患者(33.8%)(23/68)，P＜0.001,且出血情况较重。ANA阳性和阴性患者在性别、年龄、自身免疫性疾病史、自身免疫性疾病家族史、初始血小板计数等方面差异无统计学意义，并且ANA阳性患者（20例）治疗前后ANA滴度无明显改变（表1）。

表194例免疫性血小板减少性紫癜患者的临床特征

特征ANA阳性ANA阴性

男性，例数(%)7(26.9%)29(42.6%)

女性，例数(%)19(73.1%)39(57.4%)

中位年龄（范围）40(19～76)31.5(17～76)

自身免疫性疾病史，例数(%)01（1.47%）

自身免疫性疾病家族史，例数(%)00

中位血小板计数（范围）(×109/L)8(1～35)7(0～31)

中位血红蛋白水平（范围）g/L111.5(49～144)130(80～170)

出血情况，例数(%)20（76.9%）23（33.8%）

2、ANA与疗效：全部病例完成大剂量Dex冲击治疗，治疗1周后查血小板计数，ANA阳性患者总反应率为73.1%（19/26）,ANA阴性者总反应率为83.8%(57/68)，P值＞0.1，二者差异无统计学意义。然而ANA阴性患者的CR率为57.4%(39/68)显著高于ANA阳性患者的CR率11.5%(3/26),P值＜0.001。（表2）

表2大剂量地塞米松治疗后的初始反应

讨论

ANA被认为是SLE、幼年类风湿性关节炎及其他自身免疫性疾病的最好筛选指标，但本指标并非高度敏感或特异的，因为在高达16％的正常人群中ANA可被一过性检测到[7]。研究表明有20％～30％的ITP患者可伴有ANA阳性，且多数ANA阳性的患者没有系统性自身免疫性疾病的迹象。对于ANA阳性的ITP患者日后发展为SLE或其他结缔组织病的风险性结论不一[1,2,3,8]。我们的结果显示成人ITP患者中ANA阳性者占27.7%，ANA阳性和阴性患者在性别、年龄、自身免疫性疾病史、自身免疫性疾病家族史、初始血小板计数、初始血红蛋白水平等方面没有显著性差异，这与以往报导结果一致[4]。ANA阳性患者治疗前后ANA滴度无明显改变，但ANA阳性患者的出血情况较ANA阴性患者严重，可能与治疗相对困难有关。

Abbasi等[4]最新研究显示ANA阳性的成人ITP患者较阴性者对传统激素治疗的反应性差。大剂量Dex治疗成人ITP已被列入欧美各国的ITP治疗指南，并且其疗效及安全性越来越受到各临床医生的重视和认可。我们研究结果显示，应用大剂量Dex治疗1周后，ANA阴性患者的总反应率高于ANA阳性患者，但二者之间差异无统计学意义，然而ANA阴性患者的CR率为57.4%(39/68)显著高于ANA阳性患者的CR率11.5%(3/26),P＜0.001。并且我们统计了治疗前后血小板计数的变化，结果显示ANA阴性患者血小板的平均增值（109.838×109/L）显著高于ANA阳性患者（49.423×109/L），P＜0.001。因此ANA试验可以作为一个有用的筛选指标来预测成人ITP患者对大剂量Dex治疗的初始反应。

对于ANA阴性的ITP患者，应用大剂量Dex治疗反应率高，有望代替价格昂贵的丙种球蛋白成为快速提升血小板的有效措施。然而ANA阳性患者对大剂量Dex治疗的初始反应较差，因此在选择治疗方案时，尤其是当需要快速提升血小板至较高水平时（如手术）应慎重的选择合理有效的治疗措施，并对患者进行密切的监测。

基于我们研究中调查的患者人数少以及回顾性研究的特点，有必要进行一个大样本且随访时间长的研究来证实我们的发现，并确定ANA阳性是否影响ITP患者对大剂量Dex治疗的长期缓解率和对其它治疗措施的反应性。

参考文献

[1]PanzerS,PennerE,GraningerWetal.Antinuclearantibodiesinpatientswithchronicidiopathicautoimmunethrombocytopeniafollowed2–30years.AmJHematol,1989,32:100–3

[2]LiH,ZhanG,ZhaoHetalChronicidiopathicthrombocytopenicpurpurainadultChinesepatients:aretrospectivesinglecenteredanalysisof1791cases.ChinMedJ,2005,118(1):34–37

[3]AltintasA,OzelA,OkurN,etal.Prevalenceandclinicalsignificanceofelevatedantinuclearantibodytestinchildrenandadultpatientswithidiopathicthrombocytopenicpurpura.JThrombThrombolysis(2007)24:163–168

[4]AbbasiSY,MilhemM,ZaruL,etal.Apositiveantinuclearantibodytestpredictsforapoorresponsetoinitialsteroidtherapyinadultswithidiopathicthrombocytopenicpurpura,AnnHematol,2008,87(6):459-62.

[5]张之南,主编.血液病诊断及疗效标准.第3版.北京:科学出版社,2007.172–176.

[6]秦平，陈峰，侯明，等.大剂量地塞米松治疗特发性血小板减少性紫癜的疗效观察.中华内科杂志，2005，451-452.

[7]CabralDA,PettyRE,FungMetal.Persistentantinuclearantibodiesinchildrenwithoutidentifiableinflammatoryrheumaticorautoimmunedisease.Pediatrics(1992)89:441–4

[8]ZimmermanS,WareR.Clinicalsignificanceoftheantinuclearantibodytestinselectedchildrenwithidiopathicthrombocytopenicpurpura.JPediatrHematolOncol(1997)19(4):297–303