双切口双钢板治疗复杂胫骨平台骨折的疗效分析

双切口双钢板治疗复杂胫骨平台骨折的疗效分析

谭成波柳椰马旭翟良全杜明昌杨政博付恂

谭成波柳椰马旭翟良全杜明昌杨政博付恂

(沈阳市骨科医院辽宁沈阳110000)

【摘要】目的观察双切口双钢板内固定手术治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效。方法2010年12月至2013年1月采用双切口双钢板内固定同时一期植骨手术治疗复杂胫骨平台骨折25例，术后早期积极功能锻炼。结果25例取得8～32个月随访，平均16个月。全部切口一期愈合，疗效按Sanders关节评分法评定：优17例，良4例，可3例，差1例，优良率84%。结论双切口双钢板内固定手术治疗复杂胫骨平台骨折，能够获得即刻的稳定性，可早期积极行膝关节功能锻炼，临床效果良好。

【关键词】胫骨平台骨折内固定双钢板双切口植骨

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）18-0161-02

胫骨平台骨折常为高能量损伤导致，属关节内骨折的一种，近年来随着交通及建筑业的发展，临床上病例数呈增加之势。关节内骨折如治疗方式不当可引起关节不稳、创伤性关节炎、内外翻畸形等并发症，后果严重，为临床上所重视。2010年12月-2013年1月我院应用双切口双钢板手术治疗复杂胫骨平台骨折25例，疗效满意，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：本组25例，女10例，男15例；右侧13例，左侧12例。受伤年龄24～68岁，平均45.1岁。就诊时间伤后1小时～7天。受伤原因：高处摔伤5例，交通肇事伤17例，重物直接砸伤3例，其中开放性骨折1例，闭合性骨折24例。按Schatzker分型，Ⅴ型12例，Ⅵ13例。合并损伤：外侧副韧带损伤2例，内侧副韧带损伤4例，半月板损伤6例，前交叉韧带损伤4例，无合并血管神经损伤。

1.2治疗方法：入院后首先给予石膏外固定或跟骨牵引，抬高患肢制动，局部冷敷，待肿胀消退后择日手术。手术采取腰硬联合麻醉或全身麻醉，平卧位，大腿根部上气囊止血带，膝下垫软枕保持略屈髋屈膝位。小腿近端前外侧及后内侧双切口入路，两切口间距要求大于7cm，先通过前外侧切口翻开半月板暴露平台关节面，利用折线撬拔复位塌陷的关节面，克氏针临时固定，再作后内侧切口暴露后内侧，复位恢复内侧柱力线，骨折缺损处植入异体同种骨或自体髂骨。C臂机透视确认关节面平整，后内侧用“T”形钢板或重建钢板固定，前外侧用高尔夫形钢板固定。前交叉韧带止点撕脱骨折用钢丝纽扣固定，内侧副韧带损伤直接缝合或用锚钉缝合，内侧半月板损伤直视下缝合，双侧切口置负压引流。

1.3术后处理：术后适当予患肢制动，拔除引流管后CPM机辅助下功能锻炼，术后4周及3个月复查X线片，视骨折愈合情况逐渐下地负重。

2结果

本组患者全部切口均一期愈合，随访8～32个月，平均16个月，骨折一期愈合，内固定牢固，无松动断裂；患者负重后复查X线片与术后X线片对比，胫骨平台关节面平整，无移位趋势；运用Sanders评分系统对膝关节功能进行评分，其中：优17例，良4例，可3例，差1例，优良率84%。

3讨论

胫骨平台骨折中SchatzkerⅤ型为内侧和外侧平台均涉及的双髁骨折，Ⅵ型为内外侧髁骨折合并干骺端骨折，这两类骨折属于高能量损伤所致，其特点是伴有关节面塌陷、碎裂及半月板、交叉韧带、内外侧副韧带、血管等的合并损伤[1]。治疗方法不当将影响骨折愈合，导致膝关节功能活动障碍，甚至强直，二次手术也很棘手，处理比较困难[2]。胫骨平台骨折属于关节内骨折的一种，治疗的重点是骨折必须解剖复位，内固定要坚强，尽量早期行膝关节功能锻炼。最近几年，随着手术技术水平的提高及内固定材料的不断改进，切开复位内固定逐渐成为治疗复杂胫骨平台骨折的主要治疗手段，为广大临床一线医师所接受。

对于手术适应症的选择，我们认为：X线或CT检查上表现为胫骨平台塌陷或台阶征大于3mm，移位大于5mm，平台倾斜大于5°，满足三种情况之一均有手术治疗指征[3]。而手术时机的选择则严格控制在肿胀完全消退，皮肤出现皱褶，大约伤后一至两周之内。

胫骨平台内外侧髁均骨折属于复杂胫骨平台骨折，其在双侧均存在应力，治疗上有其特殊的要求。内外侧平台均有骨折，如采取单纯的拉力螺钉或空心钉固定的方式固定内侧平台，常难以起到牢固固定的作用，不能对抗垂直方向上的剪式应力，很容易出现骨折固定不稳定，术后出现再移位，致骨折畸形愈合，影响患者恢复效果，膝关节功能活动严重不良。采用普通钢板固定外侧平台，但对内侧平台不能起到牢固的支撑作用，后期也极易发生再移位、残留内翻畸形。采用外侧高尔夫钢板，内侧T型或重建钢板塑型后多方向、多平面螺钉固定，必要时使用锁定钢板，可有效抵抗内侧平台的垂直剪式应力，起到牢固固定作用，可以有效抵抗内侧柱移位的趋势。采用双钢板内固定，必要时联合应用拉力螺钉或空心钉固定，一期植骨，能使骨折即刻获得极佳的稳定性，有效对抗各种应力，对塌陷骨块的支撑、维持矫正力线的作用强大，有利于骨折的早期愈合，也为术后早期膝关节功能锻炼创造了有利条件[4]。

胫骨前区在解剖上是一个相对缺血区，传统的膝前正中切口，需广泛剥离，软组织损伤大，增加切口坏死机率，破坏骨折端血运，影响骨折愈合。采用膝外侧联合膝内侧切口，避免了对软组织有广泛剥离，避开胫前缺血区，保护血液供应，两切口之间要保留足够的宽度，使皮瓣有足够的血液供应[5]，本组采用内外侧联合切口，无一例切口并发症出现，说明该手术入路较合理。

胫骨平台骨折术后宜“早活动，晚负重”。早期功能锻炼有利于关节面的模造，加速血肿吸收，减少关节粘连，减少肌腱、韧带、关节囊的挛缩，促进下肢静脉回流，减轻组织肿胀。我们的经验是术后第二天拔除引流管后即开始行膝关节CPM锻炼，可以增加关节软骨的代谢能力，这种刺激多能使间质细胞分化成关节软骨，而不是纤维组织或骨组织，加速软骨及其周围组织愈合。持续被动训练可以减少软组织粘连，避免术后关节僵硬，同时关节受损的软骨可以在运动中接受适当的压力有利于软骨的营养和修复，也对关节面的平整复位有很大帮助。术后2～3个月复查X线片，见骨折愈合良好，有大量骨痂生长后，才考虑下地部分负重行走。

总之，复杂胫骨平台骨折采用双切口双钢板内固定治疗，固定牢固，能够获得稳定的力学结构，有效的防止骨折再移位及内翻畸形，可早期行功能锻炼，膝关节功能恢复良好，是治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型理想的手术方法。

参考文献

[1]李舰,蒋林,周忠.双侧钢板置入内固定治疗复杂胫骨平台毛骨折：同一机构6年17例随访[J].中国组织工程研究与临床康复,2011,15(13):2458-2462

[2]王永宏,戴守达,董小雄,等.双钢板支撑治疗SchatzkerⅤ及Ⅵ型胫骨平台骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(2):157-158

[3]张兴祥,朱贤,葛建飞,等.双切口双钢板内固定治疗胫骨平台Ⅴ、Ⅵ型骨折[J].苏州大学学报(医学版),2011,31(1):124-126

[4]黄海.双切口双钢板治疗胫骨平台严重粉碎性骨折[J].中外医疗,2011,2:94

[5]张辉,刘必全,胡勇,等.膝前“Y”形切口结合双钢板治疗复杂性胫骨平台骨折[J].中国矫形外科杂志,2011,19(4):346-348