10例双胎妊娠突发一胎死宫内的护理

10例双胎妊娠突发一胎死宫内的护理

徐惠芳

徐惠芳（浙江省温州医学院附属第二医院325000）

【摘要】目的探讨双胎妊娠一胎死宫内的护理方法以及鉴别两个不同胎心的有效方法。方法对10例双胎妊娠突发一胎死宫内的孕妇进行基础护理、心理干预、母婴监测、饮食护理、预防感染、预防另一胎早产、预防产后出血的措施指导。结果孕妇接受一个胎儿的事实结果，情绪平和，未发生宫内感染及产后出血，产后恢复好；新生儿存活。结论对于双胎突发一胎死宫内的孕妇，护理人员很强的责任心，过硬的母婴监测技术，及早发现胎心变化，及时的心理干预，有效的抗感染护理，详细的疾病知识宣教都将对减轻孕妇忧虑、促进产妇健康，提高另一胎儿存活率，减少医患纠纷具有十分重要的意义。

【关键词】双胎一胎死宫内胎心监测

近年来，由于促排卵药物以及辅助生殖技术的临床应用，双胎妊娠的发生率呈现逐年增加的趋势。较单胎妊娠而言，双胎妊娠母儿并发症多，双胎之一胎死宫内不容易被发现，围生期死亡率高于单胎妊娠。为了今后提高双胎妊娠的护理质量，确保母婴安全，减轻双胎一胎死宫内对产妇造成的痛苦，本文就这10例双胎妊娠突发一胎死宫内的护理过程汇报如下：

1资料与方法

1.1一般资料

就2009年1月-2011年8月，本科收住双胎孕妇414名，有10例产前诊断为“双胎妊娠”入院的孕妇突发一胎死宫内。10例孕妇中年龄20-33岁，经产妇2例，初产妇8例。有1例合并ICP，2例先兆早产，3例妊高症，2例胎膜早破，其余未发现其他合并症。10例双胎之一宫内死亡均经B超确诊,确诊时孕周：〈28周5例，28-34周4例，〉34周〈37周1例。期待治疗7例，5例大于36周分娩，小于32周分娩2例。

1.2护理方法

1.2.1及早发现胎心率变化

本文10例中，入院前B超检查均发现有两个胎心搏动。8例未主诉胎动异常，2例主诉胎动减少；10例孕妇使用多普勒胎音仪在腹部不同位置找到2个胎心。入院后行胎心监护时发现两条胎心基线基本重合，经B超确诊为双胎一胎死宫内。临床护理工作中,每天7次听胎心一般使用便携式多普勒胎音仪,NST使用胎心监护仪,通过医生对胎心监护结果的评分来判断胎心反应情况。根据孕妇的主诉（胎动变化等）可适当增加听胎心的次数及胎心监护的次数。

1.2.2及时进行心理干预

孕妇在得知一胎死宫内后，反应过程一般表现为怀疑-沉默-愤怒-沮丧-自责，而后又担心另一存活胎儿健康情况而焦虑不安。因此，应针对不同年龄、文化程度、宗教信仰等了解孕妇的思想动态，鼓励孕妇说出内心的焦虑，及时进行心理疏导，增强孕妇信心；提供良好的环境，家属陪伴，对孕妇的隐私进行保密，使孕妇获得安慰和精神上的支持。可将另一胎儿生长发育评估情况告知孕妇及家属，并且介绍治疗成功的例子，将其注意力转移至健存胎儿上，使其配合治疗。对孕妇宫内胎儿变化，治疗抢救过程及效果做恰当解释，以取得理解和支持，避免不必要的医疗纠纷。

1.2.3严密监护健存胎儿宫内发育情况

定期B超检查评估胎盘功能及活胎儿宫内发育情况及羊水量等。定期检查血常规、ＣＲＰ、凝血功能，警惕感染出现及凝血功能变化。教会孕妇自数胎动，按医嘱执行胎心监护，每2-4小时测一次胎心音，正常为120-160次/min，做好记录，为临床处理提供依据，使胎儿能在良好的状态下生长发育，直至胎儿有存活能力时终止妊娠。

1.2.4保胎药物使用的观察及护理

早产孕妇使用地塞米松皮质激素促胎儿肺成熟，可防止健存胎儿出生后发生呼吸窘迫综合征。使用期间应注意观察孕妇是否有全身皮肤瘙痒，胸闷等不适。同时使用安宝等保胎药物，严格监测孕妇心率情况、自身主诉以及有无出现肺水肿的先兆表现等等。使用安宝时孕妇心率不得超过130次/min，滴速不得超过35滴/min。同时要定期监测血电解质及血糖变化。如果有宫内感染者,按医嘱使用抗生素，需严密观察药物的过敏反应。

1.2.5加强期待疗法期间的基础护理

期待疗法是在保证孕妇安全的前提下保胎，促进胎儿存活，直至适当终止妊娠[1]。嘱孕妇取左侧卧位，改善子宫胎盘血液循环，密切监测胎心及宫缩情况。可给孕妇间断吸氧，一天3次，每次30分钟,流量2-3L/分,提高母体血氧含量,增加胎盘供氧。饮食上给予高蛋白、高热量、高纤维素、低盐易消化饮食，补充钙铁等矿物质及微量元素。同时要指导孕妇保持大小便通畅，养成良好的习惯，减少腹胀及便秘，减少宫缩的次数。

2结果

本文10例孕妇均采取剖宫产终止妊娠，产前血常规、CRP等化验指标正常，未出现宫内感染及产后出血；新生儿存活状态良好，母婴平安出院。

3讨论

3.2双胎一胎死宫内的发生率

目前对双胎之一宫内死亡的发生率尚不清楚，原因是大量妊娠早中期胚胎丢失或胎儿死亡，是在患者与医务人员根本不知道的情况下发生。Enbom报道为5%[2]，一般认为其发生率单卵双胎3倍于双卵双胎。

3.3双胎一胎死宫内的原因分析

双胎之一宫内死亡的原因到目前为止不是特别确切，主要可能有母体并发症或合并症（如ICP）、双胎输血综合征、脐带因素、胎盘因素、胎儿畸形等[3]。

3.4鉴别双胎胎心的方法

3.4.1临床使用便携式多普勒听诊胎心，方便快捷，而且能让孕妇及家属清楚听见胎心搏动，减少了很多的疑虑和纠纷，在交接班时被广泛运用。但便携式多普勒胎音仪在听诊双胎胎心时，需要移动到腹部的不同部位，无法同时捕捉到两个不同的胎心，即使在腹部的两个相距较远部位之间经过隔音区均听见了胎心搏动，也不能保证一定是两个不同的胎心。

3.4.2胎心监护仪能同时在腹部两个不同部位放置胎心探头，通过调节基线标准可以识别两条胎心基线的摆动趋势是否一致而确定是否为2个不同的胎心。但当两个胎心差别小于10次/分时，也可能出现两条胎心基线相近，无法准确判断。而且此种方法在交接班时花费时间较长，难以推广使用。

3.4.3本文中10例在确诊一胎死宫内前用便携式多普勒在腹部不同部位均听到胎心，使用胎心监护仪却发现可能为同一胎心。因此考虑两个护士在交接班时用两个多普勒同时在孕妇腹部的不同部位听取胎心，通过胎心节率来判断是否为同一胎心，时间在1分钟以上。随着B超技术的广泛应用，使双胎的确诊时间大大提前，在12周以前就可发现双胎妊娠，现在也是确诊双胎的最好手段。

3.5双胎一宫内死胎的处理、终止妊娠时机及分娩方式选择

3.5.1近年国外文献报道双胎之一宫内死亡后很少或几乎不影响母体凝血功能，但仍需定期检测凝血功能，警惕可能出现的凝血功能改变。如有宫内感染需使用抗生素。可以考虑期待治疗至34周以上终止妊娠，减少早产儿呼吸窘迫等严重并发症。

3.5.2母体疾病致一胎死宫内的孕妇，如疾病不能解除或良好控制，如果胎儿已成熟，应及时终止妊娠；即使胎儿未成熟，也应在积极控制母体疾病的同时促胎肺成熟治疗，尽早终止妊娠[4]。

3.5.3终止妊娠方式可选择剖宫产或平产，有研究表明经阴道分娩可能容易造成坏死分解物质进入母体，应采用剖宫产终止妊娠，但也有研究表明不同终止妊娠方式检验新生儿死亡差异无显著性意义。

总之，一旦双胎妊娠的孕妇突发一胎死宫内，及时有效的疏导和沟通，对健存胎儿严密的的监护，及时发现胎儿心率变化，适当向孕妇及家属说明情况，对增强孕妇信心，减少医患纠纷有着十分重要的作用。

参考文献

[1]邓连秀，占宁．双胎之一宫内死亡30例的孕期护理[J]．实用临床医学．20089(3):119，122.

[2]EnbomJA.Twinpregnancywithintraferinedeathofonetwin[J]．AmJObstetGynecol,1985,152(5):424.

[3]沈志荣．双胎之一宫内死亡10例临床分析[J]．吉林医学．2011.32(8):1536.

[4]孙希文，林开清．82例双胎之一宫内死亡原因及临床处理探讨[J]．大连医科大学学报．2001.33(5):467-469．