基层医院急性胸痛诊断经验

基层医院急性胸痛诊断经验

阿力甫·司马义

阿力甫·司马义（新疆轮台县人民医院新疆轮台841600）

【中图分类号】R445【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）9-0419-01

【摘要】准确鉴别心源性和非心源性急性胸痛，筛查高危患者以利于迅速急救。

【关键词】急性胸痛诊断

急性胸痛是急诊科或心内科就诊病人常见的症状，涉及到多个器官系统，与之相关的致病性疾病包括：急性冠状动脉综合症（ACS）、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等等。快速准确的鉴别诊断心源性和非心源性胸痛是急诊处理的难点和重点。临床实践中，首诊医生必须保持清晰的临床思路，熟练掌握胸痛性疾病分类，迅速对胸痛患者进行鉴别，剔除低危患者、筛查出高危患者并使这些患者迅速进入急救的绿色通道。

在急诊因急性胸痛就诊者，首先立即评估病情严重程度，鉴别致命性疾病，按以下思路处理：

1评估病情和紧急处理

1.1如果患者存在危及生命的症状和体征（包括突发晕厥、呼吸困难、血压<90/60mmhg、心率>100次/分，双肺罗音），立即建立静脉通路、吸氧、稳定生命体征。

1.210分钟内完成第一份心电图及体格检查，主要注意颈静脉有无充盈、胸痛与呼吸的关系、双肺呼吸音是否一致，双肺有无罗音、双上肢血压是否一致、心音是否听到、心脏瓣膜有无杂音，腹部有无压痛和肌紧张。

1.3了解病史：包括此次胸痛发作的时间，既往胸痛病史、既往心脏病史、糖尿病、高血压病史、既往药物治疗史。

1.4尽快完善血气分析、心肌生化标志物、肾功、血常规、床旁胸片、床旁超声心动图检查（必要时）

1.5经上述检查，明确诊断急性冠状动脉综合症的患者应立即处理，高度怀疑主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等非心血管疾病的患者，接受主动脉CT或肺动脉CT检查明确诊断，请相应专科会诊，分别给与相应治疗。

2ACS的处理

根据症状、心电图、心肌生化物明确诊断为急性冠脉综合症者，即刻按照ACS进行处理，目标是尽可能降低再灌注时间，挽救生命，改善预后。

①鼻导管吸氧；②舌下含化硝酸甘油(除非收缩期血压<90mmHg心率<50次/分或>100次/分)；③充分镇痛，吗啡或度冷丁；④口服阿斯匹林160～325mg/次；⑤根据ST段是否抬高分类，ST段抬高者（症状持续伴LBBB与ST段抬高者相同）应当评估即刻再灌注治疗的可能性。非ST段抬高者不作溶栓治疗，应该进行危险分层。

3经上述检查，未发现明确病因，症状提示为ACS，则进入ACS筛查流程

3.1患者持续胸痛或临床症状高度疑似，或复查心电图ST—T动态变化，肌钙蛋白升高，血流动力学异常，提示不稳定心绞痛(UA)、或者非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI），按UA/NSTEMI处理。

3.2对于中低危患者，如没有其他引起胸痛的明确原因，可出院后72小时行负荷试验或冠脉CT检查并门诊就诊。

3.3经上述检查症状提示为非ACS者，要注意除外如下几种常见的低危性胸痛疾病：

①呼吸系统疾病：气胸、胸膜炎、气管炎、肺炎、肺癌等。

②骨骼系统疾病：肋软骨炎、脊柱疾病、压缩性骨折。

③胃肠道疾病：胃食管返流、胆囊炎、急性胰腺炎、胃出血、胃穿孔等。

④精神障碍、惊恐发作等神经症。

⑤病毒感染：带状疱疹。

综上说所述，临床工作中，我们诊治急性胸痛时，要有清晰的思路，首先要剔除低危性胸痛，筛查出高危患者进入绿色通道急救处理、专科治疗。对于低危性胸痛也不可掉以轻心，麻痹大意。根据病史及体征及时诊断治疗。