病案统计资料准确性的影响因素分析

病案统计资料准确性的影响因素分析

李碧茹

李碧茹

(四川省泸州医学院附属医院信息科646000四川泸州)

【摘要】医院的信息统计系统是医院为其各部门、各机构以及病人提供患者的诊疗信息的重要数据系统，此系统对相关信息资料进行了收集、统计、存储，是医院进行数据处理和分析的重要来源。在本文中，我们主要对影响医院病案统计资料准确性的因素进行分析。Abstract:Statisticalinformationsysteminhospitalisanimportantdatasystemofhospitalpatientsandtreatmentinformationforthedepartments，agenciesandpatient，thissystemisthecollection，statistics，storageofrelevantinformationanddata，anditisanimportantsourceofdataprocessingandanalysistothehospital.Inthispaper，wemainlyanalyzethefactorsofaffectingtheaccuracyofthehospitalmedicalrecordstatistics.

【关键词】病案统计资料；准确性；影响因素

国际疾病的分类通常是以编码的方式对来医院就诊的患者的疾病类型进行一定编码，从而区分出疾病类别。因此，编码的准确性直接关系到病人的生命健康，关系到医院工作效率的高低。影响医院病案统计资料准确性的因素主要有编码人员自身的素质、医师对疾病诊断的规范性、主要诊断的选择以及主导词的确定。下面，我们对这几种因素进行细致的探讨。

一、编码人员自身的素质

编码人员在整个编码工作中有着十分重要的作用，由于编码工作十分复杂，对工作人员要求比较高，工作人员不仅仅需要有良好的专业素养，熟练掌握编码知识，医院临床医学知识和统计学知识，同时还需要有良好的职业道德素养，在编码工作中需要做到仔细认真，对编码工作负责，提高编码工作的效率和水平。例如，阑尾炎急性阑尾炎(K35.902)、慢性阑尾炎(K36.x02)，妊娠性阑尾炎(K36.x53)，复发性阑尾炎(K36.x01)等几个种类，在编码时都是不一样的，r如果编码人员不对病例进行仔细阅读分析仅仅将患者的阑尾炎编码为K37.x01这是不对的。肠阻梗疾病的诊断，如果编码人员不阅读病历，那么，一般的编码为K56.70200，而经过手术后而形成的肠阻梗则是K91.301，麻痹性的肠梗阻是K56.002，无力性的肠梗阻是K56.051，胆石性的肠梗阻是K56.351，酒精性的肠梗阻是K70.901，机械性的肠梗阻是K56.603，有痉挛性的K56.605等等。

二、医师对疾病诊断书写的规范性

医师对疾病诊断的规范性主要包括对诊断的疾病名称的描述、对解剖部位的描述以及对临床变现的描述等，诊断名称应可能完整、详尽、规范化。

对诊断的疾病名称的描述

例如，结肠癌术后涵盖的范围比较广，可以包括手术后的残存症状、手术后不佳以及手术后的化疗等。如肠梗阻的诊断，不看病历内容就容易编成K56.702，但肠梗阻有麻痹性的是K56.002，有无力性的K56.051，有胆石性的K56.351，有酒精性的K70.901，有机械性的K56.603，有急性的康6.604，有痉挛性的K56.605，有手术后的K91.301等等。

对解剖部位的描述

解剖肺部时要写明确解剖的是肺的上叶、中叶还是下叶，又如脊椎一般包括椎体和椎弓两部分，颈椎、胸椎、腰椎、骶椎、尾椎又是各不相同的，因此，医师书写出院诊断时一定要描述清楚。

对临床变现的描述

人体上消化道的出血状况可分为十二指肠球部的溃疡伴随出血状况、胃溃疡以及肝硬化引起的食道静脉曲张后出血等，这些都是上消化道的出血，因此，情况较为复杂。

三、主要诊断的选择

患者主要诊断的选择方面需要遵循以下几个原则：

1、选择对患者危害最大的病症进行诊断

在患者病症的诊断过程中需要首先对危害患者健康最大的病症进行诊断，这样可以及时查找出患者的病症，了解患者患病原因，并对此制定出相对完善的治疗方式。譬如诊断书中的“慢性肾小球肾炎，肾性贫血，肾性高血压，慢性肾功能衰竭，”，那么则选取应选择“慢性肾功能衰竭”而不是“慢性肾小球肾炎”，作为主要症状进行诊断。

2、消耗医疗资源最多的疾病方面

由于这些病症对于患者的健康危害极大，持续时间比较长需要占用较多的医疗资源，这不仅仅是对出于对患者健康的考虑，同样也是对医院医疗资源的考虑。如果不对这些占用医疗资源比较多的患者进行及时治疗，将会影响其他患者的就医和治疗。

3、选择疾病的性质以及部位的特异性很强的诊断

例如，病历中出现“急性的脑血管意外，高血压三期，脑出血”，则不会把“脑出血”作为主要的诊断。

4、主要诊断的选择顺序

在编码时选择主要诊断需要遵循以下顺序先主要后次要；先严重后轻微；先本科后别科；先病因后症状；先临床表现后外部原因。比如：“2型糖尿病并视网膜病，糖尿病性肾病，慢性肾功能衰竭(尿毒症)。”如果病人入住的是眼科，那主要诊断就应该选择糖尿病并视网膜病，如果病人入住的是肾病内科那主要诊断应该选择慢性肾功能衰竭。

四、主导词的确定

我们在图书馆检索图书的时候经常用到图书的检索号码及主题词，在对疾病进行分类时，同样会用到类似的方法。添加各种疾病具体状况时，必须在主导词确定的情况下逐一添加，细致划分。例如，“急性的淋巴细胞白血病”，它的主体在后面，即主导词为“白血病”，那么应首先找出“白血病”，再去找“急性”“淋巴细胞”这两个修饰性的词，经过这些流程，最后确定急性的淋巴细胞白血病的编码是C91.0M9821/3。

五、结语：

医院的信息数据极为重要，关系到人们的生命安全，病案统计资料受到多方面因素的影响，例如，编码人员自身素质的高低、医师对疾病的诊断是否规范、主要诊断的选择是否正确、主导词确定是否合理等。编码人员和医师都应主动学习编码知识，以崇高的职业素养和高超的专业技术为医学事业做出应有的贡献。

参考文献：

[1]梁一霞，司徒秋月.浅谈影响病案统计资料准确性的因素.[J].现代医院，2010(05)

[2]陈小容.影响病案统计资料准确性的因素.[J].医院管理，2009(21)

[3]胡胜英.病案信息在医院经营管理中的运用.[J].中国病案，2011(05)