老年常见肾脏病用药原则

老年常见肾脏病用药原则

石磊戴燕徐丽娟于清柳

石磊戴燕徐丽娟于清柳(黑龙江省医院150036）

【中图分类号】R969.3【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）22-0412-01

1老年高血压性肾损害

老年高血压性肾损害者不论收缩压和(或)舒张压升高，都应积极地降压治疗，以期延缓肾功能损害。血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)及钙拮抗药都有保护肾功能的作用，β受体阻滞药对肾脏保护作用不及前两者。老年人由于对降压药物的耐受性差、敏感性高，容易发生低血压、血压急剧下降或其他副作用，因此应选用作用温和的药物，并从小剂量开始，逐步调整到合适剂量。对已有严重肾功能不全或有明显蛋白尿者，使用ACEI要谨慎，血肌酐超过342μmol/L时不宜用ACEI。β受体阻滞药适用于老年高血压伴心绞痛、陈旧性心肌梗死及心律紊乱者。服用利尿药时要注意防治水、电解质失衡。同时积极治疗并发症，有助于延缓肾功能损害。对已发展到终末期肾病者应择期透析治疗。

2老年糖尿病性肾病

老年糖尿病性肾病的肾脏有效血浆流量明显减少，使经肾排泄的降糖药物消除减慢，故勿用对肾有损害的降糖药物，以免诱发低血糖。格列喹酮(糖适平)作用缓和，其代谢产物95％经胆汁排泄，仅5％经肾排出，适用于GFR>30ml/min的老年糖尿病肾病病人。对胰岛素的使用亦要酌情减量。对伴高血压者应积极控制高血压，可延缓肾病变的进展。尽早采用低蛋白饮食，可延缓肾衰的发展速度。

3老年原发性肾小球疾病

3.1老年急性肾小球肾炎

老年人急性肾小球肾炎预后差，常并发急性肾衰，死亡率高达76％。急进性肾小球肾炎的预后更差，大剂量糖皮质激素冲击治疗可能改善某些病人的预后，但应监测毒、副反应。一般治疗包括：①休息：防止症状加重、促进疾病好转；②控制饮食：原则上低盐饮食必要时可限水，根据Ccr限制蛋白质摄入，一般可按0.6g/(kg•d)计算，以免加重肾脏负担；③控制感染：一般主张用青霉素常规治疗10～14d，以控制抗原，防止肾小球肾炎反复或迁延发展，应避免应用肾毒性抗生素；④对症治疗。

3.2老年慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎的治疗以防止或延缓肾功能进行性减退为目标，一般不主张给予激素及细胞毒药物，多采用综合措施，包括：①限制食物中蛋白质及磷的摄入量：以此减轻肾小球内高压、高灌注及高滤过状态，延缓肾小球硬化。每克蛋白质中约含磷15mg，因此，限制蛋白摄入量后亦达到了低磷饮食(少于600～800mg/d)的目的；②积极控制高血压：可选择钙通道阻滞药、β受体阻滞药、ACEI、血管扩张药。降压不宜过猛、过低，以免减低肾血流量；③应用血小板解聚药：有报道认为，长期服用血小板解聚药能延缓肾功能减退。双嘧达莫用量要大(每日300～400mg)，阿司匹林用量宜小(每日40～80mg)，才能起到抗血小板聚集作用。

3.3老年肾病综合征

治疗措施与青年病人无明显不同，亦包括休息、保暖、防止和控制感染、低盐饮食、适当限制钠摄入量，肾功能不良时进低蛋白、优质低蛋白饮食。老年人应用糖皮质激素(激素)及细胞毒类药物治疗时，要特别注意这些药物的副作用。应用激素可发生白内障、溃疡穿孔、类固醇性糖尿病等，骨病也时有发生，出现精神症状的危险性也有所增加。因此，使用该类药要慎重，尽量使治疗个体化，避免剂量过大及盲目延长疗程。老年人泼尼松的推荐剂量应为常规剂量的75％。非甾类抗炎药(NSAIDs)曾被广泛用于减少尿蛋白，但后来发现此类药物是通过抑制前列腺素合成，进而减少肾小球血流量及滤过率，对肾病不利，有引起急性肾衰的可能。尚无足够的证据说明其有增加慢性肾衰的危险性，但在老年人中，不提倡长期、规律地服用NSAIDs，服用时应行药物监测，避免药物间的相互作用。

3.4老年慢性肾衰

在治疗老年慢性肾衰时，①要积极治疗可逆的诱发因素，如高血压、心力衰竭、感染等；②使用经肾排泄的药物要调整剂量及给药时间，以防药物中毒或进一步损害肾功能；③补充多种维生素，食物应富含B族维生素和叶酸。蛋白质的摄入量应根据肾功能加以调整，以血中含氮物质下降，不产生负氮平衡为原则，宜采用优质低蛋白饮食，并辅以α－酮酸或必需氨基酸治疗，以维持正氮平衡。在低蛋白饮食时，保证足够热量，摄入热量不能少于0.15kJ/(kg•d)。④口服氧化淀粉，以吸附肠道内尿素氮与钾；⑤纠正贫血，血红蛋白<60g/L时，宜用促红细胞生成素(EPO)静脉或皮下注射，将血红蛋白提高到90g/L；⑥如经保守治疗效果不满意，肌酐清除率为10ml/min，或伴糖尿病、高血压及高血钾时，Ccr在15ml/min时即可进行透析治疗。老年人由于血管硬化和心脏顺应性差，应首选腹膜透析，尤其是持续非卧床腹膜透析(CAPD)。CAPD是一种不必应用抗凝药的血液净化方法，并对循环状态下不稳定的病例也可安全实施。老年人由于心脏储备能力降低等原因，不耐受快速超滤，透析时易发生血压迅速降低，且很少有自觉症状，应严密观察。

参考文献

[1]潘耀东.药代动力学分室模式的符号[J].国际麻醉学与复苏杂志,1980年03期.

[2]马秀英.院学委会药理毒理专业组召开“新药评价”专题讨论会[J].军事医学科学院院刊,1980年01期.