关于医改中总额控制制度的思考

关于医改中总额控制制度的思考

罗安华

罗安华（西藏军区总医院850007）

【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）23-0115-02

【摘要】总额控制是我国医保支付制度改革的重点，文章简述了总额控制的目的及概念，并就总额控制支付方式的弊端提出了思考。

【关键词】医改总额控制管理制度诊疗标准医疗水平

医保付费方式从后付向预付制转变是世界各国医保的发展趋势，也是我国医保付费方式改革的方向。今年，我国医保支付制度改革的重点是开展医保支付总额控制。总额控制采用“总额预算、节约共享、超支分担”的财务激励办法，属于弹性预算，从国家对于支付制度的政策取向上看，总额控制更多在于制度层面对医疗费用总量，尤其是增量进行控制。

当然，任何支付制度及其支付方式都存在一定的弊端，总额控制制度也不例外。在费用固定的情况下，诊疗标准如何确定，医疗质量如何保证，定额经费出现超支后如何不推诿病人、如何做到医院和患者双方都满意等等，这些问题都是值得思索和探讨的。下面笔者根据近几年的业务实践，就医保总额控制下，如何解决这些方面的问题，谈谈自己的看法：

1建立一套完善的医疗费用管理制度

1.1成立医疗质量及费用控制专家小组医院不但是医疗服务的前沿，还需担负医药费用控制的重任。因此成立医疗服务质量和费用控制专家小组是必要的。每月核定一周时间，对全院各科室医疗服务质量进行抽查，主要检查医保病人平均住院日、住院费用、以及清单中有无开大处方、乱检查、乱收费等现象。

1.2将各科室控费程度的优劣纳入医院绩效管理体系好的管理制度和规范的医疗行为是被激励出来的[1]。对于每月抽查出来的病例清单中，医保病人自费率、药品费占总费用的比率、检查检验费用占总费用比率等超过医院绩效管理体系规定的比率，按相应分值扣分处罚。奖优罚劣能够很好的监督各科室的诊疗行为。

1.3实行医保基金分科定额管理将医院内产生医保基金的临床科室全部纳入分科定额管理的范围。统计近三年的各临床科室医保数据,计算出人均医疗费用，按此费用标准，医院给各临床科室预付定额的医疗费，如果实际发生费用超支，超支部分由科室自己承担，从毛收入中直接减出超支费用。从而也能有效杜绝各临床科室开大处方、乱检查、乱收费等现象。

1.4进一步完善医保转诊制度为防止科室套取住院人次的增长，进而增加预算，又针对高原病人的特殊性，需进一步规范转诊程序，每位转诊病人需由医控专家小组会审，交组长签字，符合转院条件的才给予转院，不符合的坚决不予转院，也更好地杜绝病人假借治病名义行内地休假之实。此外，完善的转诊制度，也有利于固定医保人群，便于总额控制制度的落实。

2严格诊疗标准，促进诊疗行为规范，控制医疗费用不合理增长

2.1规范住院医保病人的入院指针提高大医院的入院门槛，一些在社区、地区医院能看好的病，尽量在地区解决。确实需转院的，由地区医院、社区医院出具证明。对于没有达到住院指针的病人，能在门诊看好的病人坚决不收住院治疗，杜绝小病大养。

2.2住院病人的药品控制药品在医疗费用中占较大比例，是控制住院费用的重要方面。这需要我们强化合理用药的观念，完善合理用药各项规章制度，能用便宜的地方就不用贵的，能用国产的就不用进口的，切实让医生将自觉控制药占比落实到具体的实践中。

2.3加强检查检验费用的管理根据医院的医疗服务管理制度，检查检验费用不能超过总费用的20%，每超出一个百分点在医院绩效考核中扣一分。从而增大检查检验费用的阳性率，对于病例清单中出现的不该做、不必要做的检查项目，不予报销，由相关科室自行承担。

2.4综合考评年终考评中，对于每月抽查的病历审核中不合格科室达6个月以上的，按医院绩效考评管理规定处以经济及行政处分。

3提高医疗服务质量，控制费用增长，更好地为患者服务

3.1加强医德医风建设医院是治病救人的服务机构，经常性的医德医风教育在医院是非常必须的，是医疗质量的重要保障。针对医生常规药物滥用、开不合理检查单、开大处方、收受回扣、红包等问题，在医院绩效考评体系中建立医德医风考评制度。

3.2加强人才建设，提高医疗水平医疗水平的提高很大程度上靠人才，建立有效的人才激励机制是医院的必须。首先要讲求人才实用化。再者用各种奖励机制鼓励学习，营造全员学习氛围。对在医疗工作中做出突出贡献的医疗、护理人员给予奖励。每年送相当数量的医生去各大医院交流学习也是有效途径，对外出学习取得成就的，采取发放奖金，报销学费等激励机制。

医院必须树立以“病友至上”的宗旨，落实各规章制度，树立正确的医疗服务质量意识，提高医生的医疗水平，从而很大程度上避免了乱开检查检验单、大范围治疗的弊端，将医疗费用很好的控制在合理范围内，也能减少了总控费用用完后拒收病患的情况，进而创造和谐的医患关系，实现在医保费用总额控制制度下，费用即不超支，病人又满意的双赢目标。

参考文献

[1］傅鸿翔.总额控制之下的医保付费方式改革.《中国社会保障》2012年第5期.