腹膜后妊娠1例

腹膜后妊娠1例

林俊明郑玉华

林俊明郑玉华袁惠芝陈莉婷郭绮棱（佛山市妇幼保健院妇科广东佛山528000）

【关键词】异位妊娠腹膜腹腔镜手术

【中图分类号】R714.22【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）02-0190-02

异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率约1％，是孕产妇的主要死亡原因之一，其中以输卵管妊娠最为常见，占异位妊娠的95％[1]。近年随着辅助生育技术的发展与应用，异位妊娠发生率更高[2]，而既往少见的异位妊娠，包括卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠的发生率也增加。腹膜后异位妊娠是腹腔妊娠的特殊类型，非常罕见。现将我院诊治的1例报道如下。

1病例简介

患者伍某某，25岁，住院号218437，因“停经47天，下腹隐痛1天”于2011年12月11日入院。患者平素月经周期规律，7/30天，末次月经为2011年10月24日。停经35天自测尿妊娠试验阳性。入院前无明显诱因出现下腹隐痛，无阴道流血，不伴头晕、肛门坠胀感。G3P1，2009年行子宫下段剖宫产术，2010年因“左侧输卵管妊娠”行腹腔镜左侧输卵管切除术。既往史无特殊。入院查体：体温36.7℃，脉搏89次/分，呼吸20次/分，血压113/70mmHg，神志清，无贫血貌，心肺体查无异常。腹平软，下腹见一长约10cm横行手术疤痕，下腹正中有轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。妇科检查：外阴已婚未产型，发育正常；阴道通畅，可见少量白色分泌物；宫颈光滑，宫口闭，无举摆痛；宫体前位，稍大，质中，无明显压痛，活动好；左侧附件区可扪及轻压痛，未扪及增厚，右附件区未及明显异常。辅助检查：2011年12月11日血常规正常，血清孕酮70.73nmol/l，总βHCG51608IU/L。B超：子宫大小正常，宫内未见孕囊；左侧宫旁见混合性包块回声，大小2.9cm×2.9cm：内见孕囊回声，并可见胚芽长0.8cm，可见心管搏动。入院诊断：异位妊娠？

2治疗

于2011年12月11日在气管内全麻行腹腔镜探查术。术中见：子宫稍大，右侧卵巢、输卵管未见异常，左侧输卵管缺如，卵巢稍增大，表面血管稍丰富，盆腔内无其他异常包块。术中再次行B超，仍提示左侧宫旁混合性包块。提起左侧卵巢，见左侧阔韧带内卵巢固有韧带下方、左侧输尿管稍上方有直径约3cm圆形突起，呈紫蓝色。切开阔韧带后叶腹膜，拨开左侧输尿管后，发现左侧髂内外动脉间有直径3cm暗红色包块。在包块处注入垂体后叶素后，剥离包块，见内为绒毛组织，并送病理检查。病理结果为胎盘绒毛组织，最后诊断为腹膜后妊娠。术后2周复查血清孕酮为1.82nmol/L，βHCG为89.67IU/L。术后4周复查血清βHCG降至正常。

3讨论

腹腔妊娠的发生率约为l：15000，腹膜后妊娠是腹腔妊娠的特殊类型，甚为罕见，查阅近20年国内外报道仅15例，其中国内6例，国外9例[3]。腹腔妊娠分原发性和继发性两种。原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处，极少见。继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，偶可继发于卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫存在缺陷破裂后。胚胎落人腹腔，部分绒毛组织仍附着于原着床部位，并继续向外生长，附着于盆腔腹膜及邻近脏器表面。1942年studdiford提出原发性腹腔妊娠诊断标准为：①双侧输卵管和卵巢均正常，无近期妊娠的证据；②无子宫腹膜瘘形成；③妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠等的可能性[4]。本例患者基本符合上述标准，只是受精卵着床于腹膜后，故应属原发性腹膜后妊娠。目前关于腹膜后妊娠受精卵异位着床机制有多种学说：①有学者认为，与多次人工流产有关[5]②输卵管妊娠流产或破裂后仍然具有活性的滋养细胞脱落到腹腔并着床在后腹膜表面生长。因腹腔肠袢挤压，使孕卵向腹膜后种植并侵蚀其周围的血管，常形成腹膜后血肿[6]；③孕卵经血管淋巴管转移至腹膜后种植生长，孕卵周围淋巴有蜕膜组织。这可能与妇科恶性肿瘤，如滋养细胞肿瘤的血行转移和宫颈癌、子宫内膜癌淋巴转移类似。本例患者左输卵管已切除，估计发病机制与此途径有关。

腹膜后异位妊娠的诊断依据有：(1)有停经史，以突然腹痛、腰背痛为主，无外伤史；(2)有腹腔内出表现，下腹有压痛、反跳痛及宫颈抬举痛；(3)血βHCG值高；(4)影像学证实腹膜后肿块。宫内外未发现孕囊，双侧附件无肿物，腹腔有或无少量积液；(5)术中证实单纯后腹膜血肿或胚胎组织。对于如本例临床表现不典型的病例，需注意的是：当超声检查发现宫内未见孕囊、双附件未发现妊娠肿物，而又确定为妊娠的病例，尤其是血HCG值较高者，应尽量扩大扫查范围，包括上腹腔及腹膜后，尤其是腹部大血管旁，仔细寻找，精确定位(腹腔还是腹膜后)。若发现腹膜后有包块，应考虑腹膜后妊娠可能，必要时尽早行手术探查以明确诊断，以免延误诊治，导致发生破裂大出血，甚至危及生命。

腹膜后妊娠的治疗包括有①手术治疗：腹腔镜检查被认为是确诊异位妊娠的金标准之一，对于邻近大血管的腹膜后妊娠，应在备血及具备处理后腹膜出血经验的情况下行，尽量清除妊娠产物及血肿。术中应仔细辨认局部解剖结构，注意游离输尿管以防止损伤；同时操作要轻柔，避免损伤腹膜后的大血管，如腹主动脉、髂动脉等，以免引起难以制止的大出血；②保守治疗：适用于血HCG值不高，无内出血且病情稳定的患者，或手术无法彻底清除异位妊娠灶的患者，或作为补充治疗抑制残存的滋养细胞增生，减少持续性宫外孕的发生。药物首选甲氨蝶呤（MTX）。

另外，随着辅助生育技术的应用，卵巢过度刺激综合征及卵巢自发性破裂的发生率增加，应警惕原发性腹腔妊娠合并卵巢破裂可能。若术中仅发现卵巢上破口，而没有行进一步检查，简单地误以为卵巢妊娠破裂、绒毛可能流失或进入上腹腔而无法找到，则可导致腹腔妊娠漏诊的发生。因此，在临床工作中，不能轻视异位妊娠手术，应警惕各种特殊类型异位妊娠的可能，以防漏诊。手术时应仔细探查、多加思考，争取找到绒毛，如绒毛确实无法找到，一定要加强术后的随访，根据血βHCG下降情况，酌情给予MTX辅助治疗。

参考文献

[1]乐杰．妇产科学(第7版)[M].北京:人民卫生出版社,2008:105．

[2]YoviehJL，TurnerSR，MurphyAJ．Embryotransfertechniqueasacauseofectopic

pregnanciesinin-vitrofertilization[J]．FertilSteril，1985，44:318-321.

[3]李理,张彩,李婕，等．后腹膜异位妊娠1例并文献复习[M].现代妇产科进展，2006,15:316．

[4]LINJing-xian，LJUQi，JUYan,etal.Primaryobturatorforamenpregnancy:acase

reportandreviewofliterature.ChinMedJ,2008,121(14):1328-1330.

[5]LazarovL.Ararecaseofaretroperitoneallysituatedextrauterinepregnancy．Akush

Ginekol，1993，32：40-41．

[6]FishB，PeledY，KaplanB．ZeriAbdominalpregnancyfollowingin—-vitrofertilizationin

apatientwithpreviousbilateralsalpingectomy[J].ObstetGyneeol,1996:88:643-644.