下颌第二磨牙C形根管系统的诊断与治疗研究进展

下颌第二磨牙C形根管系统的诊断与治疗研究进展

解用江毛庆华方玲

解用江毛庆华方玲（大庆油田总医院口腔内科黑龙江大庆163001）

【中图分类号】R781【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）20-0439-02

自从1979年Cooke等[1]首先报道了下颌第二恒磨牙中出现C形根管系统的报道后，人们逐渐发现C形根管多发生于牙根部融合的牙齿，可出现在上下颌磨牙，下颌第一前磨牙[2]、上颌侧切牙[3]等牙位，但最常见于下颌第二磨牙[4]。不同人群中下颌第二磨牙C形根管的发生率差异较大[5],美国人群中仅为2.7%[6],而在泰国、黎巴嫩、中国人群中则分别高达10%、22.4%和31.5%[7，8，9]。

C形牙根一般表现为在锥形或方形融合牙根的颊侧或舌侧有一深度不一的冠根向纵沟，该纵沟的存在使牙根的横断面呈C形。一般认为牙根的形态和数目由赫德威上皮根鞘决定，其在根分叉处未融合则导致C形根管的形成。从人类进化的角度讲，下颌骨的退化使牙列位置空间不足，下颌第二磨牙的近远中根趋于融合而形成C形牙根。由于C形根管系统从根管口到根尖孔的根管数目、根管形态不断变化，很难通过临床可见的根管口形态预测根管的走形发展，因此，C形根管的临床诊断，根管清洁，预备成形和充填，均被认为是临床根管治疗的挑战[10]。

1C形根管系统的解剖学特点

C形根管最主要的解剖学特征是存在一个连接近远中根管的峡区，该峡区很不规则，可能连续也可能断开。峡区的存在使整个根管口的形态呈现180度弧形带状外观。Melton等[10]通过对下颌第二磨牙C形根管横断面研究,发现C形根管系统从根管口到根尖的形态可发生明显变化。C形根管分成三型:Ⅰ型表现为连续的C形,近舌和远中根管口通常为圆形,而近颊根管口呈连续的条带状连接在它们之间,使之呈180°弧形带状外观或C形外观;Ⅱ型表现为分号样,其近颊根管与近舌根管相连且呈扁长形,同时牙本质将近颊与远中根管分离,使远中根管成为独立的圆形;Ⅲ型表现为2个或3个独立的根管。

C形根管另一个重要的解剖特征是狭区至牙根表面之间的牙本质很薄，Chai等[11]对20颗韩国人具有C形根管的下颌磨牙根管横断面最薄根管壁厚度进行测量,结果显示最薄根管壁的平均值位于舌侧,为(0.58±0.21)mm,最薄部位的根管壁厚度0.26mm。因此在根管预备中需要注意根管壁在牙体长轴方向的过度切削，以免造成牙体抗力的降低甚至带状穿孔。

C形根管的根尖解剖特点C形根管的根尖孔在数量、形态、直径、位置及排列等方面存在较大变化，其主要特点如下：根尖孔的数目1～5个不等，但近、远中各有1个根尖孔的情况较复杂；根尖孔的形态为圆形、椭圆形、扁形、不规则形等；根尖孔很少位于融合根尖的顶端[12]。

2C形根管预备

根管预备是根管治疗中的重要步骤。但C形根管因其解剖结构的复杂性，临床进行根管清理及成形有一定难度。其难度主要体现在以下几个方面:①断面上呈弧形的根管或狭区的清理、成形和充填;②C形根管靠近纵沟侧的根管壁较薄,如何避免过度切削和穿孔的发生;③C形根管可能存在2个以上的根管弯曲,如何疏通和成形根管。章锦华等[13]分析下颌第二磨牙C形根管失败的主要原因发现遗漏根管占42.85%,根尖1/3欠预备占52.38%,峡部穿孔占4.76%,根尖封闭破坏占4.76%,根充不满占100%。

在去除牙髓并且确诊为C形根管后，大量冲洗和充足的照明的使用有助于更加清楚地检查根管的形态，尤其是根管显微镜的使用。Jermoe[14]认为用小号锉进入根管口仔细探查对确诊根管的形态有助，并且冠三分之一利用反弯曲根管预备可以避免穿孔的发生。有人认为狭区部位的预备最多不能超过25#锉，而且不主张使用P钻或G钻，以防止穿孔。C形根管通常有多个弯曲,敞开根管上中段有助于减小根管的弯曲度,便于根管的探查和预备。范兵[15]认为根管尖部应该预备到至少25号以上,以便冲洗针头能进入根管下端进行有效冲洗。对于根管预备锥度的要求是尽可能保守,能够进行垂直加压充填即可,以防根管壁穿孔的发生。

欧阳勇等[16]发现，运用Hero642镍钛机动锉进入狭窄区域的两端，使根管锉向狭窄根管壁轻轻施压，利用其切割性能有目的地切割根管壁狭窄区域的牙本质，即可顺利地通过C形根管的狭窄区，使其有效成形，从而充填更方便到位。Lisa等[17]研究认为旋转镍钛器械对根管预备前后的面积增加没有明显影响，这与我国学者何俐[18]的研究结果一致,同时也证实了根管预备的危险区在根中1/3。因此，仅靠机械预备彻底的清理根管是不可能的。在C形根管的预备中，大量的5.25%次氯酸钠冲洗是必需的，可以有效溶解峡部的牙本质碎屑及坏死组织。大量的冲洗液及超声的小号器械进入根管深部可以使根管深部更加清洁，但是要避免因器械的过度使用可能会引起根管侧穿[19]。

3C形根管充填

C形根管的充填,因其根管形态的变异较常规下颌第二磨牙的治疗困难得多,传统的冷侧压法不易将狭长弯曲的裂隙充填严密。而热侧压法又容易将根管中的牙胶带出。1993年Liewehr等[20]对热侧压方法进行改进,并将其命名为“zapandtap”技术,即在用传统冷侧压法充填至无法充入副牙胶尖时,可在根管口用一加热器械将乳胶烙平,然后利用预热的Endotee探针(Zap)作连续的捣入操作(tap),直到乳胶顶端慢慢沉入乳胶团块中，Endotee探针头不能再进入为止。这种Zap-tap技术有利于使“C”形根管充填得更严密。Walid[21]在热垂直加压充填时，为了避免热牙胶在主根管之间的流动,他先用两个主牙胶尖封闭根尖孔,然后用一大一小两个加压器,先将大号加压器置于近中根管内,用小号加压器充填远中根管,再调换,充填近中根管。充填后X线片显示近中和远中根管中下1/3的交通区域充填影像致密,而这一区域在预备成形过程中并未发觉。尼娜等[22]对3种充填方法比较发现，ObturaⅡ热塑牙胶充填C形根管中上段效果好,Thermafil充填根尖区效果佳。金艳等研究发现在根管治疗过程中C2、C3型近舌根管易超填，与Cohen的研究结果相一致[22,23]。

下颌第二磨牙C形根管系统的形态复杂,使其在根管治疗的过程中，为根管系统的清理成形及充填带来诸多困难。随着根管显微镜的普及，根管扩大器械的发展和新型根管充填材料的应用，如何更好地提高C形根管的治疗效果对临床有着重要的意义。

参考文献

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