三维超声造影对肝脏肿瘤定性诊断的临床研究

三维超声造影对肝脏肿瘤定性诊断的临床研究

刘莉1宋祥忠2黄克江

刘莉1宋祥忠2黄克江2

（1东宁社区卫生服务中心157299;2黑龙江中医药大学附属二院150001）

【中图分类号】R730.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）23-0084-02

超声是肝脏肿瘤首选的影像学检查手段。三维灰阶超声在病灶的存在诊断和定位诊断方面的准确度相当高,彩色多普勒超声也能大致描绘进出肿瘤的血管,但由于它们都不能显示病变组织的血流灌注特征,因而对肿瘤定性诊断的能力有限,临床上在决定治疗方式前往往还需借助增强CT检查来进一步明确诊断[1]。超声造影,又称对比增强超声(contrast-enhancedultra-sound,CEUS),是超声影像诊断学领域一个重要的发展方向,经数年研究最近在超声造影剂(ultrasoundcontrasta-gent,UCA)以及造影成像技术等方面已获得重大突破[2-5]。就肝脏局灶性病变的诊断而言,可以经外周静脉注射造影剂后连续、实时和动态地观测病灶组织的血流灌注状态,从而达到定性诊断的目的[3-6]。本文报道我们采用CEUS新技术诊断86例肝肿瘤的经验。

1材料与方法

1.1研究对象2013年1月至2013年12月,我们应用CEUS检查了125例肝脏局灶性病变的病人,其中经穿刺活检、手术或临床确诊的86例肝肿瘤被纳入本研究,包括肝细胞癌(HCC)54例,肝内胆管癌6例,肝转移瘤12例,肝血管瘤14例。男性63例,女性23例。年龄20～75岁。单发结节者67例,多发结节者19例。对多发结节者选取其中最大的病灶作为评估对象。肿瘤直径1.2～13.7cm,平均(4.8±3.2)cm。

1.2仪器Siemens-AcusonSequoia512彩色多普勒成像仪(美国),4V1探头,频率2.0～5.0MHz。配备造影剂特异性的对比脉冲序列(CPS)成像技术。

1.3造影剂及注射方法使用的造影剂为SonoVue(意大利Bracco公司)。使用前向瓶内注入无菌生理盐水5mL,用力振摇直至冻干粉末完全分散。抽取2.4mL混悬液,通过置于肘前静脉的20G静脉留置针快速注入,继之注射5mL生理盐水冲管。SonoVue的主要成份为六氟化硫(SF6)气体微泡,经周围静脉注入后通过肺循环和体循环经肝动脉和门静脉进入肝脏组织。

1.4检查方法先按常规对肝脏及病灶做三维灰阶超声和彩色多普勒超声检查,继之使用CPS成像技术行CEUS,造影剂注入后连续、实时、动态地观察病灶和周围肝组织的增强情况及其变化过程,为时6min,并存贮整个过程的动态影像以备分析诊断。

1.5病变定性诊断在造影剂注射后6min的观察期间内,分为3个时相[5,6]:动脉期(9～40s)、门静脉期(41～120s)及肝窦期或延迟期(121～360s)。依据病灶开始增强时间、增强程度(回声强度)、增强形态和增强消退时间等指标并和周围肝组织的增强情况进行比较来对肿瘤定性诊断。依据各疾病CEUS增强模式,诊断标准为[5,6]:(1)HCC:动脉期病灶迅速增强,比周围肝组织的增强时间早且回声水平高,形态均匀或不均匀。门静脉期及肝窦期病灶增强消退,回声低于周围肝组织。(2)肝内胆管癌:动脉期病灶增强与肝组织的增强同步或稍早,形态不均匀,表现为以低回声为主的混合回声。门静脉期及肝窦期病灶增强消退,回声进一步降低。(3)肝转移瘤:动脉期病灶迅速增强,形态均匀或呈环状,典型者表现为“面圈”征。门静脉期及肝窦期病灶增强迅速消退,回声低于周围肝组织。与HCC比较,回声减低的程度更显著,呈“黑洞”征。(4)肝血管瘤:动脉期病灶迅速增强,回声比肝组织高,形态多为周边结节状。门静脉期及肝窦期病灶仍处于增强状态,回声等于或高于周围肝组织。随时间延长增强范围向中心部分扩展,甚至全瘤增强。

2结果

依据上述诊断标准,CEUS诊断各疾病的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值以及准确率见表1。

表1CEUS对114例肝肿瘤的诊断效能[%(n)]

CEUS诊断HCC假阴性7例:1例在动脉期增强形态上类似肝血管瘤,3例动脉期增强程度低于肝组织,3例肝窦期增强未见消退。假阳性3例:1例肝内胆管癌与HCC的增强模式相同;2例肝转移瘤与HCC增强特点一致。CEUS诊断肝内胆管癌假阴性1例,表现为HCC增强模式。假阳性2例,均为HCC病人,动脉期增强程度低于肝组织,门静脉期及肝窦期回声进一步减低。CEUS对肝转移瘤的诊断无假阳性,2例出现假阴性,增强特点同HCC。

CEUS诊断肝血管瘤假阴性2例:1例动脉期显示范围逐渐扩大的中心增强,门静脉期及肝窦期增强减退;1例动脉期为全瘤增强,增强一直持续至注射造影剂后9min仍高于周围肝实质。假阳性1例,为HCC病人,动脉期增强形态类似肝血管瘤。

3讨论

人体血细胞的回声信号强度比软组织低1000～10000倍,常规超声难以显示血管内的血流,本研究应用的三维灰阶CEUS就是通过注射造影剂来增强血液的回声信号,显示组织的灌流情况。最新的超声造影剂成分一般为大分子质量的惰性气体微泡,直径<8μm,与红细胞大小相仿,有类似红细胞的血流动力学特征,能自由通过毛细血管[2]。配合CPS等成像技术,能够连续、实时、动态观察组织的灌注过程,大大提高了对肝脏肿瘤的定性诊断能力[5,6]。肝肿瘤组织的血流灌注状态是对病变性质诊断的重要依据。肝脏常见的几种肿瘤的CEUS增强模式具有特征性。HCC为富血供肿瘤,以肝动脉供血为主,血流速度较快。因此,动脉期病灶迅速增强,显影时间早于肝实质及门静脉。在门静脉期,肿瘤来源于肝动脉的造影剂廓清后新的造影剂补充不足。因此,增强程度迅速消退至等于或低于肝组织。HCC增强形态以均匀或不均匀增强为主,前者多见于较小病灶,较大病灶因内部缺血坏死常表现为不均匀增强。典型的HCC超声造影增强特点表现为“快进快出”,与HCC在增强CT上的表现类似[1,5-7]。肝内胆管癌为乏血供肿瘤,动脉期见少许增强,表现为以低回声为主的混合回声,门静脉及肝窦期同样表现为低回声[5-7]。因此,肝内胆管癌CEUS特点与增强CT表现为“慢进慢出”的特点有所不同,后者在注射造影剂后3～9min仍可见肿瘤增强[2]。肝转移瘤因原发灶不同血供程度不一,多数血供不足且以周边血供为主。肝转移瘤血供来源于肝动脉,基本无门静脉参与供血[5-7]。因此,肝转移瘤CEUS多表现为动脉期环状增强或均匀增强以及肝窦期回声显著低于肝组织,与增强CT表现基本一致。肝血管瘤也主要由肝动脉参与供血,病理上可见周边结节内有动脉性血管分布,其余部分则为大小不等的血窦。因此,绝大部分血管瘤动脉期有周边结节状增强的特点,由于血窦内静脉血流缓慢造影剂廓清较慢而出现肝窦期持续增强[7]。与增强CT类似,CEUS肝血管瘤的增强特点也主要表现为“快进慢出”[1]。

Youk等[3]报道CEUS诊断HCC、肝转移瘤、肝血管瘤的敏感性和特异性分别为94%和93%、77%和100%、89%和100%。Isozaki等[6]的结果为95%和94%、91%和94%、88%和99%。本研究中CEUS对HCC、肝转移瘤、肝血管瘤的各项诊断性指标基本都在90%以上,说明具有较高的定性诊断能力。CEUS对动脉期无明显增强的HCC以及增强不消退的HCC诊断尚有困难,前者主要应与肝内胆管癌相鉴别,后者主要应与肝局灶性结节增生等鉴别。此外部分均匀增强的转移瘤也应与HCC相鉴别。对肝血管瘤,CEUS可作为确诊手段,增强特点具有特异性。对肝内胆管癌,我们的初步经验是需与动脉期增强不明显的HCC相鉴别,但本组资料病例数较少,客观评价CEUS对肝内胆管癌定性诊断能力尚需积累更多资料。

肝肿瘤的CEUS表现与增强CT的增强特点相仿,为临床提供了一个新的定性诊断工具。与增强CT比较,CEUS有以下优点:操作简便,可随时进行,且无放射性辐射。造影剂用量一般小于5mL,注射后10min左右即由肺呼出,无体内蓄积作用,无肝肾毒性,亦无过敏反应之虞。与CT造影剂在延迟期会进入组织间隙不同,超声造影剂仅停留在血管内,是真正的血池显像剂。因此,理论上能更准确反映组织的血流灌注状态。本研究报告的CEUS技术能够实时不间断地观察病灶的增强特点,可捕捉到增强过程中的细节,这也是为目前的增强CT扫描所不及的。但CEUS也存在一些局限性,如有些靠近膈顶而被肺气遮盖的病灶,超声扫查本身即难以显示,造影效果也就当然不好。另外CEUS的扫查视野较小,而增强CT能同时观察整个肝脏的全貌。

参考文献

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