剖宫产切口部位早期妊娠的超声特征及鉴别

剖宫产切口部位早期妊娠的超声特征及鉴别

潘莉

（容县人民医院超声科广西容县537500）

【摘要】目的：研究剖宫产切口部位早期妊娠的超声特征及鉴别要点。方法：将我院妇产科于2015年3月-2016年3月收治的19例剖宫产后子宫下段瘢痕妊娠病例纳入本次研究，回顾性分析其临床影像学资料，观察前次剖宫产手术切口和妊娠物着床位置之间的关系，明确子宫切口部位血流情况与回声表现，总计瘢痕处妊娠的超声特点以及临床表现，并进行鉴别诊断。结果：本组19例剖宫产后子宫下段切口瘢痕部位早期妊娠病例中，经超声检查明确诊断者共计17例，余2例分别以宫颈妊娠、不完全流产误诊。按照超声图像特征将其分为孕囊型与包块型两种类型；患者症状表现主要表现为停经后阴道不规则流血，包块型患者临床表现主要包括瘢痕妊娠清宫后血HCG表达异常、不完全流产或阴道持续性出血。结论：在剖宫产瘢痕妊娠病例临床诊断技术中，超声诊断具有极为重要的参考和指导价值，对于临床治疗与后期随诊均有积极的指导意义。

【关键词】剖宫产；切口瘢痕妊娠；超声诊断；鉴别诊断

【中图分类号】R714.22【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）04-0158-02

剖宫产切口瘢痕妊娠是妇产科临床上较为特殊的一种异位妊娠，其临床表现与滋养细胞疾病、先兆流产、宫颈妊娠以及稽留流产较为相似。随着近年来剖宫产率逐渐升高以及二胎生育等因素的影响，剖宫产切口瘢痕妊娠发生率随之增加，本病结果凶险，倘若临床处理不当有可能导致大出血等严重并发症[1]，给患者生命安全造成严重威胁。本文就此观察研究剖宫产切口部位早期妊娠的超声特征及鉴别要点，希望为临床诊疗工作提供一定指导和参考。现作如下报告：

1.资料与方法

1.1一般资料

选取2015年3月-2016年3月我院妇产科收治的19例剖宫产后子宫下段瘢痕妊娠病例为本次研究对象，入组病例病情均经由血尿HCG检测、MRI、超声诊断和手术病理诊断确诊，剖宫产手术切口瘢痕处均有妊娠组织残留。年龄最小23岁，最大39岁，平均年龄（29.5±3.9）岁；入组患者既往均合并子宫下段剖宫产史，其中剖宫产1次者14例，剖宫产2次者5例；停经后阴道不规则出血者15例。血HCG（绒毛膜促性腺激素）表达异常，尿HCG试验结果呈阳性或者弱阳性，另有3例患者未表现出不适感，例行早孕检查时发现病情。

1.2方法

本次检测所用仪器为GEVOLUSON730EXPERT多普勒超声诊断仪，其中经腹超声探头与经阴道超声探头分别设定为3.5MHz、5.0～7.0MHz。常规经腹部、阴道开展超声检查，评估患者子宫大小、盆腔情况、子宫内膜、双附件区以及宫腔情况，观察双侧卵巢大小、妊娠囊位置、子宫颈管、前次剖宫产术后切口瘢痕、子宫肌层，测量手术瘢痕切口和妊娠囊之间的距离，利用彩色多普勒（CDFI）评估瘢痕妊娠囊周围和内部血流分布，测定阻力指数（RI）值。以手术病理结果为对照评估本次检测结果。

2.结果

入组19例患者超声检测表现如下：（1）11例孕囊型患者，孕囊于子宫下段切口瘢痕处着床，周围肌层较为菲薄，少数患者孕囊内有原始心管搏动、卵黄囊以及胚芽可见。彩色多普勒超声检测提示孕囊周边可探及滋养层血流信号，低阻值，RI＜0.5。部分有胎心者超声图像下可见闪烁点状血流信号。11例患者中5例孕囊于子宫前壁下段切口瘢痕处肌层内生长，未突向宫腔，孕囊着床部位肌层菲薄，局部宫壁突向膀胱，其中1例患者孕囊着床部位肌层厚度低于2mm，临床采取子宫修补术治疗。6例患者孕囊于前次剖宫产手术瘢痕上方下段宫腔内着床，孕囊下部深入瘢痕处，与瘢痕之间的分界较为模糊。临床应注意此类病例与宫颈妊娠病例相鉴别，宫颈妊娠患者妊娠囊于宫颈内着床，与手术切口之间尚有一定距离，同时妊娠囊并非着床于宫体下段，而是宫颈内。（2）6例包块型患者，子宫前壁下段手术瘢痕处有囊实性杂乱回声包块可见，子宫下段明显隆起，子宫肌层和妊娠包块分界较为模糊，局部肌层变薄或缺如，其中3例彩色多普勒超声检测提示团状回声内未探及血流信号，周边有条状或者点状丰富血流信号可见；3例检测提示团块回声内部和周边均有丰富血流信号可见。按照种植肌层以及绒毛侵入情况差异可分为高阻与高速低阻两种。（3）2例误诊，2例为均前次剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠，其中1例临床以宫颈妊娠误诊，另1例以不完全流产误诊。

3.讨论

剖宫产子宫切口瘢痕处妊娠是孕囊于前次剖宫产切口部位着床、种植的异位妊娠，危险性极高。本病容易因超声显像不明确或者早期缺乏临床症状表现而误诊[2]，临床医师未能予以充分重视，容易引起严重并发症。随着近几年来剖宫产率的不断升高，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠发生率也随之升高，本病病因尚未完全明确，临床普遍认为可能与剖宫产术后子宫内膜修复不良、切口愈合不佳、蜕膜血管生长缺陷以及瘢痕裂开等因素有密切关联[3]。在子宫内膜功能层修复过程中，子宫内膜基底层腺上皮细胞是不可或缺的必要条件，一旦孕囊于切口处种植，着床部位底蜕膜发育不完善，绒毛可直接侵入子宫肌层。与此同时，着床部位结缔组织明显增多，平滑肌减少，伴有明显血管增生，倘若受精卵种植于此处，则有较大几率导致血管破裂，进而引起大出血危象，给患者生命安全造成严重威胁。因此，早期明确诊断并及时开展治疗对于剖宫产切口早期妊娠患者来说具有积极的临床意义。

剖宫产切口瘢痕妊娠病例的超声显像特点如下：患者子宫瘢痕处明显增大，宫颈和宫腔内部无妊娠囊，妊娠囊于子宫峡部前壁处着床，妊娠囊和膀胱之间的子宫肌壁层明显变薄，CDFI示妊娠组织周边有滋养层血流信号，其中子宫前壁血流信号表现丰富[4]。入组病例中6例包块型患者病因未疤痕妊娠清宫不全以及不完全流产，妊娠组织残余部分不断生长，进而与周围血凝块交杂成为混合性包块，倘若临床医师未能充分认识此类病例，则有较大几率导致误诊。所以临床对于既往剖宫产史、前次切口部位和孕囊/包块位置关系不够清晰的病例，应及时采取阴道彩超检查，明确切口和妊娠囊之间的位置关系。此外临床应注意本病与如下几种疾病的鉴别诊断：（1）宫颈妊娠。此类患者妊娠囊通常于宫颈管内着床，导致宫颈明显膨大，宫颈外口扩张而内口闭合，剖宫产切口部位早期妊娠病例宫颈并无异常表现。（2）流产。此类患者妊娠囊呈皱缩状，着床于宫颈管内部或者管腔下段，周边未探及滋养层血流信号，无胎心搏动。（3）恶性滋养细胞疾病。临床应注意本病与包块型瘢痕妊娠的鉴别，其同样具有肌层变薄的表现，超声检测结果示不均质肌层回声，呈“蜂窝状”改变，内部具有异常丰富的血流信号，阻力指数相对较低，有葡萄胎病史[5]。

综上所述，在剖宫产瘢痕妊娠病例临床诊断技术中，超声诊断具有极为重要的参考和指导价值，对于临床治疗与后期随诊均有积极的指导意义。

【参考文献】

[1]洪向丽，王昆宁，陈萍等.剖宫产切口妊娠超声诊断及介入治疗的回顾性分析[J].中国临床医学影像杂志，2012，23(4):278-280.

[2]徐优文，郭银珍.剖宫产切口瘢痕妊娠的MRI、超声表现及诊断价值[J].中国CT和MRI杂志，2016，14(6):101-103.

[3]郑红梅，王卫，鲍静等.剖宫产切口瘫痕妊娠的超声诊断[J].天津医药，2011，39(8):767-768，后插4.

[4]黄莉.经阴道彩色多普勒超声对剖宫产切口瘢痕妊娠的诊断价值[J].中国医学影像学杂志，2010，18(4):332-333.

[5]王雪梅，任芸芸，高洋等.超声引导放置Foley导尿管在治疗剖宫产切口妊娠出血中的应用[J].中国医学影像技术，2012，28(11):2053-2055.