标准大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤

标准大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤

张连志

张连志（山东省莱西市人民医院266600﹚

【摘要】目的探讨标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的疗效。方法回顾性分析156例重型颅脑损伤患者采用标准大骨瓣减压术治疗的临床资料。结果恢复良好51例(32.6%),中残21例(13.5%),重残33例(21.2%),植物生存20例(12..8%),死亡31例(19.9%);术后易并发远隔部位血肿、脑组织膨出或坠出、脑积水和癫痫。结论标准外伤大骨瓣减压术是治疗重型颅脑损伤的有效方法,具有降低颅内压、降低病死率、改善预后的作用,但其创伤大,并发症多,应合理应用。

【关键词】重型颅脑损伤标准大骨瓣开颅减压

重型颅脑损伤病死率很高,仍是当今颅脑损伤治疗的难点。我院自2004年1月至2011年12月应用标准外伤大骨瓣治疗重型颅脑损伤患者156例,取得较好效果,报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组156例患者中男97例,女59例;年龄15～77岁,平均39.1岁。致伤原因:车祸伤82例,坠落伤和跌伤36例,打击伤18例,其他20例。入院时GCS评分均小于8分,其中3～5分67例,6～8分89例。单侧或双侧瞳孔散大139例。术前均行脑CT扫描,单侧硬膜下血肿71例其中有脑挫裂伤和/或脑内血肿52例,硬膜外血肿15例,,弥漫性脑肿胀33例,合并蛛网膜下腔出血85例,开放性颅脑损伤5例,；脑中线结构移位﹤1cm24例，1～2cm98例，﹥2cm34例。合并身体其他部位损伤48例,合并休克21例。

1.2手术方法采用标准大骨瓣开颅或根据损伤部位改良大骨瓣开颅，去骨瓣12cm×15cm，减压骨窗前界至额极，下界平颧弓，后达乳突前方，蝶骨嵴向深部咬除，显露蝶骨平台，尽量扩大颞底部的去骨范围，硬脑膜剪开至中颅窝底，多边弧形切开硬脑膜，充分暴露额叶前中部与其底面、外侧裂、颞极和颞叶底部，彻底清除血肿、挫裂伤坏死脑组织，用颞肌筋膜减张修补硬膜（脑膨出者除外），对于脑压仍高或发生脑膨出者，可行颞极额极切除并去大骨瓣，否则，只去颞骨部分，行颞肌下骨窗外减压。术后常规消炎,止血,脱水降脑压,必要时行亚低温等综合治疗。合并伤均行相应处理。

2结果

临床疗效术后6个月根据GCS评分评价预后，恢复良好51例(32.6%),中残21例(13.5%),重残33例(21.2%),植物生存20例(12..8%),死亡31例(19.9%)

3讨论

在急诊开颅手术救治重型颅脑损伤患者中，选择合理的手术入路特别重要，能否迅速解除恶性颅内高压是提高重型颅脑损伤救治率的关键,它直接影响到对病人抢救治疗的效果。近年来,多主张标准大骨瓣开颅术[1],改良大骨瓣开颅[2]，疗效优于常规骨瓣开颅术。相对于常规骨瓣减压术，标准大骨瓣减压术具有以下优点：①暴露范围广、止血彻底。能清除95%以上的单侧幕上血肿及挫裂坏死的脑组织。易于显露出血部位便于止血,能控制矢状窦、桥静脉、横窦、岩窦撕裂出血,以及颅前、颅中窝颅底出血。②减压充分，骨窗范围大，骨窗位置低，从颞叶底面减压，可解除侧裂区的直接压迫，单侧和双侧去骨瓣减压能降低颅内压30％～70％，有效控制颅内压，且安全、方便、迅速、简单而并发症少[3],压力容易分散,易于使脑疝复位,且不易发生减压窗脑组织嵌顿,给处于高颅压下的脑组织提供了缓冲空间,为平稳渡过高颅压期创造条件。③减少了小骨窗减压增加继发性血肿和（或）脑组织缺血再灌注损伤所致的脑膨出，以及继发性血肿和（或）脑水肿所致脑疝的发生率。

标准外伤大骨瓣开颅术和其他大骨瓣开颅术一样有着较为严重的并发症，如早期可出现颅内迟发性血肿，脑膨出或坠出；后期可导致脑软化，硬膜下积液，脑积水，癫痫等。迟发性血肿出现的主要原因是“填塞效应”的消失[4]，开颅减压后，在血肿的临近或远隔部位损伤的小血管或板障出血因失去填塞，减压后再度出血。因损伤而丧失自主调节功能的毛细血管，也可因血管内外压力差的增高而破裂出血。手术创面大,渗血进入蛛网膜下腔,加上脑膨出后局部蛛网膜下腔封闭,使脑脊液循环受阻,引起脑积水。切口大,损伤了头皮血管供应,切口较难愈合。由于骨瓣的缺损,大脑皮质的直接损伤和血流动力学的改变,致术后偏瘫、失语等功能障碍。

术后综合治疗也要重视。重型颅脑损伤患者救治成功与否,除取决于原发颅脑损伤的程度,恰当的手术方式，还要注意并发症的早期处理。术后常规消炎,止血,脱水降脑压,必要时行亚低温治疗，加强呼吸道管理，对深昏迷患者,应早期气管切开,保持呼吸道通畅，减轻继发性脑缺氧脑水肿和增加脑细胞对缺氧的耐受力。

总之，尽管标准外伤大骨瓣减压的作用仍存有争议,但迄今的结论表明,标准外伤大骨瓣开颅术是急诊救治重型颅脑损伤患着的有效方法，具有降低颅内压、降低病死率、改善预后的作用,但其创伤大,并发症多,应合理应用。

参考文献

[1]吕立权,江基尧.标准大骨瓣开颅术在重型颅脑减压手术的意义[J].国外医学神经病学•神经外科分册,2002,29(3):204-206.

[2]黄民权,姚一,江东,等.额颞大骨瓣开颅治疗额颞颅脑损伤[J].中华神经外科杂志,2001,17(3):185-187.

[3]AlexanderEJ.Managementofseveretraumaticbraininjurybydecompressivecraniectomy[J].Neuro-surgery，2001，48（3）：704

[4]董吉荣，江基尧，朱诚，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因及防治（附89例报告）.中华神经外科杂志，1999，15（1）：4.