胰腺癌微创治疗进展

胰腺癌微创治疗进展

黄学武

黄学武(广州中医药大学第一附属医院肿瘤科广东广州510405)

【中图分类号】R730.56【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）25-0339-02

胰腺癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，其恶性程度高，进展快，由于受胰腺解剖学和生物学特征等因素的影响，确诊时多属晚期，因此预后极差，在中国，胰腺癌在全身恶性肿瘤中发病率已由第20位上升到第8位，死亡率居恶性肿瘤第5位[1]，其生存期短，5年生存率仅20%左右，局部晚期无远处转移的患者中位生存期6-10个月[2-3]。传统的手术、放、化疗虽挽救了无数肿瘤患者的生命，但这些治疗的实施对患者机体的生理和免疫功能的破坏不容忽视，且对于晚期肿瘤，传统治疗稍显捉襟见肘。而微创治疗则以最小的创伤尽可能使患者获益，且不影响患者生活质量而越来越受到医务工作者和患者的青睐。现将胰腺癌的微创治疗进展综述如下：

一、区域性介入化疗

区域性化疗是将导管选择性地插入靶器官的供应血管内，并将化疗药物注入的一种治疗方法。通过选择性胰腺癌区域供血动脉化疗，增加胰腺肿瘤局部的抗癌药物浓度和作用时间，提高对肿瘤组织的毒性作用，克服肿瘤的耐药性，诱导胰腺癌细胞的凋亡和坏死，从而抑制肿瘤的生长及转移。常用的有选择性胰腺癌区域供血动脉插管灌注化疗或放置药盒导管系统。韩国宏等[4]采用药盒导管系统治疗胰腺癌，药盒组有效率60.2％，生存期3～34个月，中位生存期13.5个月，全身化疗组有效率34.7％，生存期1～13个月，中位生存6.2个月，两组有效率和生存时间比较有统计学差异。

二、肿瘤内介入治疗

由于大多数胰腺肿瘤具有低血供的特点，为了提高实体性肿瘤内药物的浓度，达到更好的治疗效果，并减少化疗药物的全身毒性，瘤内直接注射药物的给药方法应运而生[5]。即把药物和载体组成的混合物植入肿瘤内部，在体内缓慢释放，使药物在局部形成有效的治疗浓度，且可减少全身用药的不良反应。目前可在超声内镜引导下行细针瘤内注射治疗，常用注射药物有化疗药物如吉西他滨、氟尿嘧啶、铂类等，亦可注射腺病毒注射液、无水乙醇等[6]。Okino[7]曾使用明胶-吉西他滨缓释系统间质介入化疗治疗裸鼠胰腺癌移植瘤，与瘤体内直接注射吉西他滨相比，间质化疗能够使裸鼠移植瘤体积显著缩小。陈洁等[8]研究显示内镜超声引导下瘤内注射重组人p53腺病毒治疗胰腺癌安全、可靠。

三、肿瘤内植入放射性粒子

放射性粒子肿瘤内植入属内放疗，是永久性植入组织间近距离放射治疗。一般放射性粒子是封闭性放射性核素125I源，粒子的半衰期为60.1天，释放94％的剂量约需240天，植入瘤体内后可持续发射低能放射线，使厌氧细胞有时间充分再氧化，增加放射敏感性，破坏肿瘤细胞核DNA并抑制肿瘤有丝分裂，最大程度地杀伤肿瘤细胞，从而达到有效治疗的目的。且放射性粒子种植术对胰腺邻近的胃肠道和肠系膜上动、静脉组织等的影响较小，减少了并发症[9]。临床常用的方法有经皮穿刺粒子植入术、术中粒子植入术、超声内镜引导下粒子植入术[10]，虽然放射性粒子植入法可取得较外照射更好的治疗结果，但须进一步大规模临床试验提供循证医学证据。Wang等[11]报道31例无法切除胰腺癌患者接受把I粒子植入术，其中10例患者术后联合化疗，术后顽固性疼痛明显改善，卡氏体力评分明显提高，近期疗效完全缓解3例，部分有效16例，稳定9例，总有效率61.3%；中位生存时间10.3个月。

四、射频消融

其原理为通过射频电极发出高频率的射频波，激发组织细胞进行等离子震荡而产生热量，治疗区域温度达50℃，中央温度达80℃-100℃[12]，而研究发现肿瘤细胞在43℃、30min就可广泛的细胞凋亡,在46℃以上30min可坏死，因此可快速有效地杀死局部肿瘤细胞。射频消融在治疗肝癌、肺癌等实体肿瘤已取得较好疗效，但用于胰腺肿瘤的研究较少，国内报道应用射频消融治疗，疗效无明显提高[13-14]；同时，胰腺组织质地脆弱、周围有胆管、十二指肠、大血管等重要组织，易引起出血、肠穿孔等并发症，因此应用射频消融治疗胰腺癌应谨慎选择。日本学者报道射频治疗胰腺癌可使肿瘤缩小，血清肿瘤标志物降低。

五、冷冻治疗

随着影像技术的发展，高新材料技术引进到医学领域，近10年来冷冻治疗在实体肿瘤的应用范围逐渐引起人们的重视。氩氦冷冻是根据Joule-Thomson原理，高压气体经过狭窄的喷嘴进入探针尖端，压力突然下降，氩气引起温度降低，理想温度-187℃，氦气可使温度升高（67℃）[15]，其治疗肿瘤可能原理为：①细胞内冰晶形成和冰晶的机械损伤。②细胞脱水和皱缩。③细胞电解质毒性浓缩和pH改变。④细胞膜脂蛋白成分改变。⑤血流淤积和微血栓形成，加重局部组织的缺血和缺氧。⑥冷冻与免疫有关[16]。周刚[17]等对15例胰腺癌患者冷冻治疗后发现术后血清糖类抗原242和恶性肿瘤特异性生长因子明显降低。牛立志[18]等冷冻治疗85例胰腺癌患者术后1-3个月肿瘤平均直径明显缩小(P＜0.01）,所有瘤灶冷冻区活性消失。虽然目前冷冻治疗临床疗效可观，但对患者是否有远期获益仍需大规模临床试验验证。

六、高能聚焦超声热疗(HIFU)

其利用超声波束的可汇聚性、穿透性等物理特点，将体外低能量超声聚集于体内肿瘤靶区，通过产生瞬间高温状态、空化效应等，使焦域处肿瘤靶组织发生凝固性坏死，而周围组织损伤较少，从而达到杀灭肿瘤目的[19]。赵玉沛等[20]对目前国内外HIFU治疗胰腺癌的临床试验研究发现,HIFU在控制癌症病人疼痛、减少肿瘤体积、毒副反应及肿瘤标记物变化方面效果较满意,但对于胰腺癌病人生存期的延长并不明显。

七、光动力治疗

该微创治疗是将光敏剂注入肿瘤内部，外部借助激光照射，从而杀灭肿瘤。光动力治疗原理可能为损伤肿瘤血管的内皮细胞，引起血管栓塞，进一步导致肿瘤微循环障碍，从而引起缺血坏死[21]。同时光动力治疗能够刺激机体的免疫系统，产生免疫反应以对抗肿瘤细胞[22]。Bown等[23]报道，将光敏剂瘤内注射后，借助于影像学CT和B超双重引导和定位下，通过穿刺针直接与肿瘤组织接触进行光动力治疗，结果患者的生活质量明显改善，生存期延长，有的患者已存活2年以上。

八、胰腺癌肝转移瘤的微创治疗

胰腺癌肝转移发病率高，肝转移病灶局限于半肝者，可诱导化疗后，考虑射频消融，冷冻治疗，超声聚焦，注射乙醇，肝动脉栓塞化疗等手段。Michalski等[24]荟萃分析了103例接受原发灶和转移灶局部治疗的胰腺癌肝转移患者，并发症发生率为24.1%-26.0%,中位生存期为5.8～11.4个月,提示在部分合并肝转移的胰腺癌患者中,局部治疗可能会延长患者的生存期，但尚需更多的前瞻性研究来验证。刘凌晓[25]对胰腺癌肝转移患者不同方案治疗模式进行单因素及COX多因素分析发现：胰腺癌肝转移病例经介入治疗和原发灶的手术可带来生存获益，但无明显证据提示联合放疗可带来生存获益。

综上所述，对不能手术切除的胰腺癌患者如局部晚期或肝转移者或不愿手术者或高龄患者伴有心肺功能不全者，微创治疗已成为提高生存质量、延长生存期的重点研究方向之一，因其治疗创伤小，药物毒副作用较全身治疗小，因而临床应用较多。但目前仍缺乏较大规模、前瞻性的临床研究，这是今后医务工作者的突破点。随着生物、分子材料的发展，影像核医学的进步，必将迎来肿瘤微创治疗的新时代，微创治疗也必将成为肿瘤治疗不可或缺的部分[26]。

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