阿法骨化醇冲击治疗和高通量血液透析对血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的疗效观察和护理体会

阿法骨化醇冲击治疗和高通量血液透析对血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的疗效观察和护理体会

薛施施1陈法东1(通讯作者)刘春叶1黄艳1

（1温州医科大学附属第三医院肾内科浙江瑞安325200）

（2瑞安市中医院肾内科浙江瑞安325200）

【摘要】目的：探讨阿法骨化醇冲击治疗和高通量血液透析两种方法治疗维持性血透（MHD）患者继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)的疗效及护理体会。方法：将115例MHD患者随机分为阿法骨化醇冲击治疗组和高通量血液透析组。给予相应护理措施，分别比较患者治疗前及治疗后的iPTH、血钙、血磷的不同。结果：（1）治疗后，两组患者的iPTH均有显著下降（P﹤0.01），其中HFHD组下降更加明显，差异有显著意义（P﹤0.01）。（2）治疗后两组患者血Ca水平有所上升，但无统计学差异（P>0.05）。（3）治疗后HFHD组患者血P水平均有下降，其差异有显著意义。结论：阿法骨化醇冲击治疗和高通量血液透析对血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进均有显著的效果。正确的护理对于患者的康复同样重要，尤其是合理的饮食对患者的康复起着至关重要的作用。

【关键词】肾透析；护理；甲状旁腺功能亢进症；冲击治疗；阿法骨化醇；高通量血液透析

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2018）31-0246-02

活性维生素D[l，25-（OH）2-D3]小剂量持续治疗适用于轻、中度SHPT，但对于重度SHPT疗效不佳。而大剂量l，25-（OH）2-D3冲击治疗可用于治疗重度SHPT，但会导致高钙血症等并发症。阿法骨化醇[alfacalcidol，1a-（OH）-D3]是人工合成的l，25-（OH）2-D3的衍生物，研究表明1a-（OH）-D3同样可抑制甲状旁腺素（PTH）的合成[1]。高通量血液透析（HFHD）能够清除甲状旁腺激素（PTH）等中大分子，对SHPT亦具治疗作用。现将二者对SHPT的治疗效果的观察和护理体会报告如下。

1.对象与方法

1.1研究对象

选取2009年1月—2012年7月于瑞安市人民医院血液净化中心进行MHD的患者，按一定标准纳入研究共115例（原发性甲旁亢予以排除），按时间顺序根据随机数字分配分为两组。

1.1.1入选标准同时满足以下5条：（1）终末期肾衰患者并已进入常规血液透析治疗；（2）无血管通路障碍；（3）存在继发性甲旁亢，血中全段PTH（iPTH）水平＞200ngL-1；（4）血[ca2+]＜2.75mmolL-1（11mgdL-1），[P3+]＜2.26mmolL-1（7.OmgdL-1），且[ca2+]×[P3+]＜55（若有血浆白蛋白明显低，应计算纠正钙）[2]；（5）未使用过维生素D制剂或曾用过但停用4wk以上。

1.1.2排除标准出现下述任何1条：（1）严重感染；（2）严重心脑血管并发症；（3）甲状旁腺明显增生且以往活性维生素D冲击治疗无效者；（4）对药物不能耐受或过敏者。入选研究后停止使用钙剂，入选的患者均事先签署知情同意书。

1.2研究方法

1.2.1分组HFHD组（n=50），男性29例，女性21例，平均年龄（67.2±17.4）岁，每周透析8～12h，平均透析年龄（4.9±3.5）年；口服冲击组（n=65），男性39例，女性26例，平均年龄（67.6±18.3）岁，每周透析8～12h，平均透析年龄（5.2±3.7）年。两组性别、年龄和透析龄均无显著差异（P＞0.05）

1.2.2治疗方法口服冲击组的患者口服阿法骨化醇软胶囊（商品名：阿法迪三软胶囊，昆明贝克诺顿制药有限公司生产，规格：0.25μg）冲击治疗（iPTH200～500ngL-1，每次1μg，每周2次，口服；iPTH500～1000ngL-1，每次2μg，每周2次口服；iPTH＞1000ngL-1，每次4μg，每周2次，口服，冲击治疗8wk）；于透析日夜间睡前顿服。HFHD组采用旭化成APS-15U高通量透析器．聚砜膜，滤过面积1.5m。超滤系数40ml/（h·mmHg），使用AK-200S金宝超滤透析机，碳酸氢盐透析液。患者的血流量为250～300ml/min，透析液流量为500～800ml/min，每次血透治疗时间为4h，超滤量为2～3.5kg。血管通路为动静脉内瘘或半永久性颈内静脉留置导管。

1.2.3观测指标治疗前及治疗后每隔4wk查血PTH、血磷、血钙水平。以iPTH＜200ngL-1为观察终点。在治疗之前及治疗之后wk4、8、12、16、20测血清iPTH，血样在禁食后凌晨采集，血钙、磷于mo1～2每2wk测1次，随后每4wk测1次。白蛋白低者，每2wk测1次白蛋白，并计算纠正钙，以此作为测定结果，公式为：纠正钙=血[Ca2+mgdL-1]+0.8×（4.0-白蛋白gdL-1）。

1.2.4中断退出标准在整个研究中一旦发生下列任何情况，即退出试验：（1）严重的肝功能损害；（2）严重的心脑血管并发症；（3）肾替代方案改变或改用其他活性维生素D制剂；（4）严重感染；（5）严重的高钙血症；（6）对该药物不能耐受或过敏者；（7）患者自行退出。

1.3统计学处理

计量资料以均数±标准差表示，两组间正态分布资料的比较采用t检验、非正态分布资料则采用秩和检验，治疗有效率及不良反应发生率的比较则用χ2检验。P＜0.05认定为有显著差异。

2.结果

两组患者在研究过程中均定期检测，均无血钙明显升高等不良反应的发生。（1）治疗前两组患者磷、钙、iPTH等基线情况无显著差异（P＞0.05）。治疗后，两组患者的iPTH水平均有明显下降（P＜0.01），其中HFHD组下降幅度较大，差异有显著意义（P＜0.01）。见表1。（2）治疗后两组患者血Ca水平较治疗前均有上升趋势，但无统计学差异（P＞0.05）。见表1。（3）治疗后口服冲击组患者血磷水平较治疗前有上升趋势，但无统计学差异（P>0.05）；而治疗后HFHD组患者血磷水平较治疗前有下降趋势，其差异有显著意义（P＜0.05）。二组比较，血P水平变化其差异有显著意义（P＜0.05）。见表1。

表1两组治疗前与治疗后血钙、磷及甲状旁腺素（iPTH）水平的变化比较

经t检验，与HFHD组比较：aP＞0.05，cP＜0.01，eP＜0.05；与治疗前比较：bP＞0.05，dP＜0.01，fP＜0.05。

3.护理

3.1一般护理

CRF为慢性疾病，患者容易对治疗失去信心。尤其是高龄患者，对病情、费用、家属陪护等方面均有顾虑。因此，对患者进行人文关怀很重要。向患者介绍治疗成功的病例。并介绍与其接触，可以使患者的焦虑等情绪有所缓解。

3.2饮食上的护理

对饮食中的蛋白质和磷应该严格限制。指导患者熟悉哪些食物含磷较高[3]。把肉、鱼等食物烧熟后弃汤再食用，可减少磷的吸收和摄入。避免磷摄入过多的同时要摄入充足的热量，避免营养不良，正确的指导有助改善MHD患者钙磷代谢水平，并可改善患者营养不良及微炎症状态。高通量透析需要加强营养物质的补充。由于高通量透析器的孔径相对大、通透性高，其在清除毒素的同时，可有一定数量的氨基酸、小分子多肽、可溶性维生素、微量元素等营养物质滤出而引起营养不良，应适当地补充相关营养素，指导病人按1.2～1.5g/d补充蛋白质，亦可在透析将近结束时经静脉端补充水溶性维生素、氨基酸等药物。

3.3阿法骨化醇冲击治疗的护理

3.3.1药物治疗的观察与护理患者饮食控制后，若血磷浓度仍较高，应服用磷结合剂，降低血磷，以免冲击治疗过程中，尤其在初期，SHPT尚未得到控制，肠道吸收钙、磷增加，血钙磷乘积升高，导致异位性钙化，加重骨骼疼痛等症状。通过良好的宣教，有助改善患者的远期预后[4]。对患者的服药方法做好正确的指导，如1a-（OH）-D3可在睡前服用，可减少胃肠道对钙磷的吸收。对于碳酸钙，应在餐中嚼服，并在摄入较多蛋白质时同时增加降磷药物的剂量。

3.3.2密切的观察药物冲击治疗的效果冲击治疗时注意观察患者疲乏无力、骨骼疼痛的时间及程度变化，并做详细记录。可以作为疗效评价及治疗并发症的观察指标之一。检测患者血钙、磷浓度变化。监测PTH、AKP变化。血PTH、AKP降低是1a-（OH）-D3冲击治疗有效的主要指标之一[5]。

3.3.3冲击治疗后的护理嘱患者继续限制磷的摄入，口服活性维生素D0.25～0.5μg，1次/d，每4～6周复查血钙、磷、PTH、AKP及肾功能，使PTH控制在靶目标，若再次出现PTH升高，可重复1a-（OH）-D3冲击治疗。

3.4高通量血液透析的护理

3.4.1注意防止反超滤HFD不利之处在于有反超滤。反超滤指透析液透过滤过膜进入血液。HFHD时，在透析器的血液入口处滤过膜的血液侧的压力比透析液侧压力大，在出口处，则血液侧压力可能比透析液侧压力小，故而可能出现反超滤现象。反超滤可导致大量水分进入血液，会导致患者高血压、急性肺水肿，甚至危及生命。在低超滤率、低静脉压和采用高超滤系数透析器时，反超滤特别容易出现。因此HFHD时需要正确地测量患者透析前体重，合理地设定超滤量，准确地评估干体重，透析中需要正确连接动、静脉传感器，以防止传感器漏气而影响超滤量的准确性。对于脱水量较少的患者可通过适当补液以增加超滤率[6]。

3.4.2注意防止致热原进入血液因致热原进入血液可导致热原反应，严重者甚至可发生败血症，故必须严格保证透析用水质量，定期对透析液、透析用水进行微生物学监测，透析用水输送系统做到无死腔，做好水处理系统消毒和监测。

3.5患者及家属的健康教育

MHD患者一般都为非住院患者，应通过健康教育提高患者的依从性，特别是患者饮食的注意事项[7]。

综上，对于明显SHPT的患者，应用阿法骨化醇冲击治疗是一种安全有效的手段。同样，HFHD对SHPT也有明显的效果。如果二者能联合应用可能效果更佳，需要临床进一步研究证实。正确的护理，特别是合理的饮食指导对患者的康复也起着非常重要的作用。护理人员在照顾患者方面，应改为患者提供适当的帮助，使患者恢复自立和自理。

【参考文献】

[1]陈法东，包国豪，王国柳，等.口服阿法骨化醇冲击治疗高龄血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进[J].中国新药与临床杂志，2012,31（10）:623-626.

[2]KidneyDiease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)CKD-MBDWorkGroup.KDIGOclinicalpracticeguidelineforthediagnosis,evalution,prevention,andtreatmentofChronicKidneyDisease-MineralandBonedisorder(CKD-MBD)[J].KidneyIntSuppl,2009,113:S1-S130.

[3]ShuttoY,ShimadaM.InadequateAwarenessamongChronicKidneyDiseasePatientsRegardingFoodandDrinksContainingArtificiallyAddedPhosphate[J].PLoSOne,2013,8(11):e78660.

[4]包国豪，陈法东，张疆.等.高通量血液透析和阿法骨化醇冲击治疗对血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的疗效观察研究[J].实用药物与临床,2013,16(6):480-482.

[5]王国柳,胡晓春,陈法东.口服阿法骨化醇冲击治疗高龄血透患者继发性甲状旁腺功能亢进的观察和护理体会[J].现代实用医学，2016(06):834-836.

[6]李靖丽，朱丽英，杨静.高通量透析对维持性血液透析患者甲状旁腺素的影响及护理效果分析[J].中国医学创新,第14卷第15期（总第405期）:81-84.

[7]王国柳,陈法东,娄雪静.强化饮食护理干预对血液透析患者营养状况的影响分析[J].中国高等医学教育,2015,218(2):137-138.

基金项目：浙江省温州市科技局计划项目（Y20090432）；浙江省瑞安市科技计划项目（201002078）.

作者简介：薛施施（1982.2-），女，护师，从事慢性肾脏病和血液净化的护理研究.