哈尔滨市区新生儿败血症病原菌调查及耐药性趋势研究

哈尔滨市区新生儿败血症病原菌调查及耐药性趋势研究

陈英1刁丹2孙忆南1闵月1

陈英1刁丹2孙忆南1闵月1

（1黑龙江哈尔滨市儿童医院黑龙江哈尔滨150020)

(2黑龙江哈尔滨市红十字中心医院黑龙江哈尔滨150020）

【中图分类号】R722【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)11-0074-03

【摘要】目的探讨随着年份变迁哈尔滨市区新生儿败血症血培养检出菌构成比的变化规律，以及与我国南方地区病原菌构成比的差别，并观察近年菌株的耐药性，以制定相应对策。方法统计归纳1994年11月—2008年5月我院新生儿科符合诊断标准的新生儿败血症1281例患儿血培养检出菌及其耐药结果。按阶段分为早期组（1994年—1996年）、中期组（1997年—2000年）、后期组（2001年—2008年）。结果①3组均以革兰阳性菌为主且有增高趋势。②革兰阳性菌中以葡萄球菌占绝对优势，凝固酶阴性葡萄球菌显著增多，这与其他地区有所不同。③中、后期组中出现肠球菌、微球菌，后期组显著增加。④后期组多重耐药菌明显增加。结论近期新生儿败血症病原菌的构成以多重耐药菌与低毒力条件致病菌为常见致病菌，抗感染的治疗应以药物监测为依据，制定本地区常见菌的用药谱。

【关键词】新生儿败血症抗药性微生物抗生素类

新生儿败血症在住院新生儿感染性疾病中占有非常重要的地位，其病情的轻重和治疗效果的好坏与病原菌种类及抗生素选择有明显的关系。近年文献指出，新生儿败血症优势菌的类型随年代变迁，新的抗生素不断问世，加速了这一变迁的进度；而抗生素的大量应用，细菌对药物的敏感性下降，耐药性增高。掌握新生儿败血症病原菌构成比变迁规律，了解本地区其近期耐药情况，对提高医疗水平具有实际意义。对此，本研究归纳了1994年—2008年5月间我院新生儿败血症血培养检出菌情况，探讨近十余年来本院新生儿病区血培养菌株的变迁规律及耐药情况，以供临床诊治参考。现将结果报告如下：

材料和方法

一、资料来源

统计归纳1994年—2008年5月我院新生儿科符合诊断标准的新生儿败血症1281例患儿血培养检出菌及其耐药结果。患儿年龄7天—28天，平均17.5天。按阶段分为早期组（1994年—1996年）、中期组（1997年—2000年）、后期组（2001年—2008年）。3组分别获血培养菌株209株、489株、583株。

二、血培养实验方法

1.仪器：ACTEC9120全自动血培养系统。血培养瓶：采用BACTEC专用血培养瓶，含树脂树脂小儿增培养瓶，美国BD公司生产，在有效期内使用。API鉴定系统专用增菌鉴定卡，由法国生物梅里埃公司提供。分离培养基：5%哥伦比亚血琼脂平板。

2.药敏试验：采用北京天坛药物生物技术开发公司产品。M—H琼脂，K—B方法。并定期用标准菌株作药敏质量控制。

3.方法：采取患儿的血液标本，抽血量应按1:10比例一般0.5—3ml，按BACTEC操作规程加入儿童血培养瓶。

5.系统连续监测时间为5天。

统计学分析：应用X2检验。

因抗生素的不断更新换代，近几年本院新生儿科常用抗生素谱有很大改变，后期组菌株的药敏试验范围扩大。

讨论

一、血培养检出菌的变动特征：

近十余年来本院新生儿科败血症病原菌一直以G+菌为主，且比率有增高趋势。其中以葡萄球菌占绝对优势，各种条件致病菌增长显著，表皮葡萄球菌、肠球菌、其他CNS主要为条件致病菌。随着医疗水平的逐年提高，早产儿、极低体重儿、危重新生儿的存活率明显增高，新生儿败血症的发病率也明显增高。新生儿由于自身免疫功能低下，加上其他医源性因素，而成为条件致病菌感染的主要宿主。进而抗生素的普遍应用，导致多重耐药菌的出现。剔除了疑似污染的培养结果，3组菌种分布见表1。3组菌种均以革兰阳性（G+）菌为主，其比率有增高趋势，由61.7%，71.9%到85.7%（P）。革兰阳性菌又以葡萄球菌占绝对优势，并呈增长趋势；各种条件致病病菌增长显著，如肠球菌、微球菌、链球菌等增长迅速，见表2。而革兰阴性菌呈明显下降趋势，如肠杆菌，其中大肠埃希菌后期未再检出。

后期组中肠球菌的出现值得注意。在过去的20年中，全球范围内耐万古霉素肠球菌（VRE）株增长迅速，在美国已成为医院内感染最主要的病原菌之一。万古霉素由于分子大及结构复杂，分子对其不易产生耐药性，一直以来作为抗G+菌的“王牌”药物，因此VRE的出现，使得医学界对抗感染疗法的前景非常担忧。由于万古霉素的副作用较大，我们极少将其用于新生儿，但近2年的53株肠球菌已有1株粪肠球菌对万古霉素中度耐药。

产气肠杆菌在后2组中未再出现，大肠杆菌有减少趋势。棒状杆菌、克雷伯杆菌、沙门氏菌等革兰阴性菌一直以来只引起散发感染，后期组有12株坂奇杆菌。

综上所述：当前新生儿败血症血培养检出菌特征：①G+菌占85.7%左右；②CNS为第一位检出菌；③前六位检出菌均为条件致病菌；④以往少见的一些内源性低毒力菌如微球菌、肠球菌等检出逐年增加。

二、哈尔滨市区新生儿败血症检出菌构成比与南方地区相比：

我市区与南方地区相同点是：①以葡萄菌逐年增加，其中凝固酶阴性葡萄球菌为主；②后期组肠球菌均明显增多，有一株对万古霉素中度耐药；③多重耐药菌增加，以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)、耐甲氧西林其他CNS为主。

不同点主要在中、后期略有不同：①肠球菌在中期出现，对β-内酰胺（青霉素、先锋类）敏感。但在后期均不敏感。②表皮葡萄球菌无增加趋势，但微球菌、链球菌明显增加。③后期组出现溶血葡萄球菌、里昂葡萄球菌、头状葡萄球菌，而大肠埃希菌消失。

三、哈尔滨市区新生儿败血症检出菌耐药性特征与趋势：

1.以前曾认为凝固酶阴性葡萄球菌为污染菌，支持这一观点的依据是凝固酶阴性葡萄球菌致病力弱，但最近研究表明凝固酶阴性葡萄球菌具有细胞粘质因子，有一定致病能力，是医院感染菌种。国外研究表明，体重过小及胎龄不足是败血症的两个高危因素，以革兰阳性球菌感染机会最大，故凝固酶阴性的葡萄球菌检出不容忽视。我地区十年来呈逐渐增加趋势。

2.以凝固酶来鉴别葡萄球菌自60年代临床沿用多年，而后葡萄球菌属新检出的菌种日渐增多，到90年代已有30多种，且大多数为凝固酶阴性，表1的结果表明了这一点。故单用凝固酶阴性区分葡萄球菌不够科学。

3.以对苯唑西林的敏感性可把葡萄球菌分为耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)和甲氧西林葡萄球菌(MSS)，耐甲氧西林葡萄球菌中以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)研究最多，近年耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌(MRScon)已引起人们注意，有资料表明两者的耐药谱及机理都有许多相似的地方，耐甲氧西林葡萄球菌对苯唑西林耐药，是由于其细胞壁上有的青霉素结合蛋白结构变异所致，而其胞内往往有多种耐药机制如氨基糖甙类药的纯化酶、对喹喏酮类药物的耐药极机理是由于DNA旋转酶的变异等，使其对多种药物耐药。甲氧西林葡萄球菌对青霉素类耐药仅因产生青霉素酶，一般用含有酶抑制剂的或耐酶药物敏感。我们的结果也证实这一点。MRS的比例和近年国内资料相近。对MRS较敏感药物分别为万古霉素、环丙沙星、磷霉素。

4.后期组中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)、耐甲氧西林其他CNS及耐甲氧西林肠球菌比率较高，分别为41/74例（55.4%）、47/49例（95.9%）、190/201例（94.5%）及53/53（100%）。MRSA几乎都是多重耐药菌，对现有的β-内酰胺类抗生素均不敏感，对氯霉素、林可霉素、氨基糖甙类、四环素类、大环内酯类及喹喏酮类抗生素亦不敏感。近年发现，MRSE等亦多时多重耐药菌。葡萄球菌对青霉素和红霉素的耐药率分别达99%和62%，青霉素、红霉素及苯唑青霉素已不适合作为新生儿败血症的首选药物。敏感的万古霉素及环丙沙星不适宜于新生儿，这也可能是本科该2种药耐药菌株较少的原因。近年来培养出的葡萄球菌加做了几种抗生素药敏，已发现耐哌拉西林/他唑巴坦耐药情况相当严重。头孢吡肟为第4代头孢类抗生素，临床应用还未普遍，耐药菌株少。万古酶素、磷霉素、亚胺培南的副作用大，临床慎用，故耐药菌株少，多重耐药菌株基本对它们敏感。值得注意的是头孢2代抗生素对上述耐药菌株有一定敏感性，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)、耐甲氧西林其他CNS及耐甲氧西林肠球菌敏感率分别是36/74（48.6%）、28/49（57.1%）、99/201（49.2%）及20/53（37.7%），这一点与我国南方报导有所不同。

新生儿感染耐药问题是非常严峻的问题，国内的普遍情况比国外的更为严重，因目前欧美一些国家已禁止药店无处方出售抗生素。应强调广泛开展细菌培养及药敏试验，根据药敏结果选用抗菌药物，禁止滥用抗菌药物，还应充分认识不同地区、不同年代的优势菌种及细菌耐药谱的特点，正确地应用有效的抗菌药。

参考文献

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