急症手术计划麻醉

急症手术计划麻醉

杨景芝(黑龙江省大兴安岭地区第二人民医院165000

急症手术计划麻醉

杨景芝(黑龙江省大兴安岭地区第二人民医院165000)

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)21-0094-03

【摘要】现代麻醉往往复合应用几种麻醉药或麻醉方法完成手术操作，可以减轻单一麻醉方法的不良反应，增强麻醉效果，便于术中调控生理状态。所以麻醉管理已较单纯的选择麻醉方法更为重要。

【关键词】急症手术计划麻醉

急症手术麻醉的设计原则主要考虑：①对心血管抑制较轻，有利于稳定循环功能；②充分阻滞手术刺激导致的过度应激反应，防止病情恶化；③能提高组织供氧量以防止溶酶体酶的释放及使细胞结构溶解损害，有利于生命器官的修复。以往人们对重危病人多重视血压，较少重视组织供氧量(DO2)。因为组织供氧量亦即组织氧利用量决定于动脉血氧饱和度(SaO2)、携氧的血红蛋白(Hb)及心排出量(CO)的乘积。根据Nunn及Freenlan公式：DO2=CO2×SaO2×Hb×1.34，正常DO2可达1000/mL/min以上；休克时，CO、Hb、SaO2各下降1/3，则DO2仅300mL/min，严重威胁病人生命，所以急症危重病人能给高浓度氧可取得较好效果，应引起重视。

一、麻醉前用药

急症危重病人原则上不用或少用镇静止痛药，以免引起呼吸抑制或加重低血压，但有剧痛的病人如大面积I、Ⅱ度烧伤病人，需要给止痛药，并应分次小剂量静脉注入，如哌替啶25mg，因为烧伤休克病人肌注及皮下注射多不能吸收，更不能用镇静催眠药，因后者无镇痛作用，给药后反引起躁动、不安。黄疸病人及心脏压塞病人应给大量阿托品(1mg)，以降低迷走神经张力。局麻及神经阻滞病人，麻醉前肌注咪达唑仑5mg，可显著降低局麻药中毒反应。全麻病人麻醉前肌注阿托品0.6mg可减少气道分泌。如病人并存青光眼或冠心病不能耐受心动过速，也可停用阿托品，好在现有全麻药除氯胺酮外多不使分泌物增加。

二、麻醉方法选择

现代麻醉往往复合应用几种麻醉药或麻醉方法完成手术操作，可以减轻单一麻醉方法的不良反应，增强麻醉效果，便于术中调控生理状态。所以麻醉管理已较单纯的选择麻醉方法更为重要。

1.局部麻醉或神经干阻滞麻醉局部麻醉对机体的影响最小，也不抑制心血管系统，术后即可恢复，甚至可以离院；但只适用于小范围表浅软组织清创、关节脓肿切开、单纯阑尾切除或胆囊造瘘等较小手术。臂丛阻滞可用于手臂手术或肩关节复位等。复合外伤或较复杂手术局麻常难以完善地阻滞过度的应激反应，反而加重病情恶化。由于病人清醒，恐惧紧张增加儿茶酚胺分泌，也不便于呼吸管理，如并存休克时单纯鼻塞吸氧也难以达到91%以上血氧饱和度。所以危重病人选用局部麻醉并非良策。

2.椎管内麻醉椎管内麻醉包括蛛网膜下隙阻滞及硬膜外阻滞，或两者联合阻滞。由于同时阻滞交感神经节扩张血管干扰了失血引起的代偿机制，所以低血容量休克病人应禁用椎管内麻醉，只适用于下肢及下腹手术，一旦并有头胸创伤，也应禁用，因为高位阻滞可使部分呼吸肌麻痹，降低通气量，必要时需复合气管内插管机械通气。

3.全身麻醉急症外科病人特别是危重或多发创伤病人，采用全身麻醉非常适当，特别是现在可将不同药物复合应用达到全麻的四要素，即人眠、镇痛、抑制反射和肌松。气管插管可保证通气及充分供氧，还可有效地镇痛及阻止手术操作的过度应激反应，并用肌松药更有利于手术操作进行。全身麻醉下麻醉者容易调控病人生理功能，使病人长时间手术术中既无痛苦，术后也无记忆。当然全身麻醉的管理要求较高，以往对危重病人的麻醉尽量要求浅麻，减轻心血管抑制，甚至用肌松药制动造成病人术中知晓，痛苦非常，且造成过度的应激反应使病情恶化。现主张麻醉不宜过浅，能抑制手术操作的应激反应，为避免心肌抑制可分次静注芬太尼加深麻醉。另外，除了颅内高压病人需要过度通气外，一般机械通气为8～10mL/kg潮气量，每分钟12次左右，怀疑有肺损伤或ARDS时应降低气道压，潮气量降至8mL/kg以下，增加频率至16~18次/min。

三、全身麻醉用药的选择

全麻用药包括静脉麻醉药、吸入麻醉药、阿片类镇痛药及肌松药等，根据不同的药理特点复合应用，以达到满意的全麻效应。

(一)急症外科麻醉用药原则

静脉麻醉药如硫贲妥钠、异丙酚及咪达唑仑对休克病人均可能加重低血压，应慎用，必须稀释后小心滴入小剂量人眠即可。氯胺酮可增加颅内压，所以对闭合性颅外伤或颅内高压脑疝病人禁用氯胺酮。

吸入麻醉药均可不同程度的增加脑血流量及颅内压，氟烷最为严重，闭合性颅外伤或颅内高压病人应禁用。异氟醚、七氟醚和地氟醚应用中等浓度及过度通气可以拮抗颅内高压。安氟醚易引起脑电图棘波，也应慎用。患气胸、血气胸、气栓及肠梗阻病人应禁用N2O，以免大量N2O进入肠腔造成更大损害。心肌缺血病人也应禁用N2O。低血压病人应禁用氟烷，以免加重心肌抑制。

阿片类镇痛药在休克时应谨慎应用，可行静脉滴入，以免加重呼吸抑制。

肌松药如阿库铵等释放组胺的肌松药均可能加重休克，应慎用。去极化肌松药琥珀胆碱可增高血钾，特别在烧伤48h后及脊髓损伤48h至6个月期间应用可急剧升高血钾导致心脏停搏，故禁用。

(二)急症外科麻醉常用药物

1.静脉麻醉药静脉麻醉药诱导平顺、舒适，深为患者欢迎。由于静脉麻醉药进入人体后，需按各自药代动力学消除排出，而消除半幕期又偏长，因此多应用于麻醉诱导。最常用的为硫贲妥钠、异丙酚及咪达唑仑，但这些药对心血管均有一定抑制效应，所以在急症休克或重症病人尽量选用羟丁酸钠或依托咪酯，它们对心血管很少抑制，前者对肝肾功能无影响，是一种能量药，但起效慢，约10min才能入睡，对低血钾病人禁用，后者偶尔出现僵直状，癫痫病人禁用。氯胺酮镇痛效应最强，有中枢性兴奋心血管交感受体作用，也可用于低血压病人，但其对心脏本身呈负性变力效应，所以危重病人仍应慎用。近年推出新一代静脉麻醉药异丙酚具有显效快、停药后苏醒快(约8min)特点，且持续输注敏感，半衰期<40min。持续输注停药后血药浓度消除50%所需的时间远较硫贲妥钠(>l00min)为少，所以适用于麻醉维持时持续输注。

2.吸入麻醉药现在常用吸入麻醉药的血/气分配系数均较小，诱导及苏醒均很迅速。尤其吸入麻醉药停止吸入后，绝大部分又自肺部排出，如用新鲜氧吹人，可快速“洗出”麻醉气体，使麻醉减浅，较静脉麻醉药更易调控。由于吸入麻醉药对心血管均有抑制作用，故急症危重病人多应用中等剂量的安氟醚、异氟醚或七氟醚，必要时可分次静脉给予芬太尼0.1mg，勿使血压过低。

3.肌肉松弛药急症外科麻醉中应用肌松药可减少麻醉药用量并增强肌松效应，特别有利于关节复位、骨折整复及胸、腹手术操作，常选用对心血管影响小的维库溴铵、哌库溴铵和阿曲库铵。因维库溴铵仅10%。20%经肾排出，50%一80%经胆汁排出，所以可应用于肾功能障碍病人；而泮库溴铵及哌库溴铵仅少量经胆汁或肝代谢，60%～80%经肾排出，所以可用于肝功能障碍病人。如肝肾功能均障碍患者以选用阿曲库铵为宜。因此药在血浆中由Hofmann消除及胆碱酯酶水解。由于中效维库溴铵和阿曲库铵显效时间较快(约2min)，所以常代替琥珀胆碱用于气管插管。

4.阿片类镇痛药从1965年开始应用大剂量静脉吗啡麻醉以来，发现有极强的镇痛效应而很少心血管抑制效应，已广泛应用于重症心血管手术麻醉，但大剂量(>lmg/kg)吗啡偶然出现血管扩张及组胺释放而引起低血压需要加速输液防治。过大剂量(>1.5mg/kg)又可能出现去甲肾上腺素释放，收缩周围血管使血压升高。70年代合成的芬太尼没有上述不良反应，已完全取代吗啡静脉麻醉，虽然国外已广泛应用作用时间更短或效应更强的阿芬太尼或舒芬太尼，但价格昂贵。结合国情，中、大剂量芬太尼麻醉完全可以适应心功能极差的急症外科麻醉。由于该麻醉常保持病人“觉醒”，需要伍用催眠镇静药使病人入睡遗忘。值得注意的是，即使伍用对心血管抑制较轻的羟丁酸钠或咪达唑仑也要使血压下降，所以危重病人不宜伍用催眠镇静药。又因大剂量阿片类镇痛药术终可能产生呼吸抑制，芬太尼还可出现呼吸遗忘，需不断提醒病人呼吸，因此术后如不需继续用机械呼吸，应用纳络酮拮抗或多沙普伦拮抗，前者为阿片类受体拮抗药，拮抗后恢复呼吸也使病人恢复切口疼痛，需再注阿片受体激动一拮抗药纳布啡0.5mg/kg，既可拮抗受体激动对呼吸的抑制，又可利用其本身激动X受体产生的镇痛作用，对心血管影响也轻。

此外，在急诊室应用麻醉药物均应有辅助呼吸装置，或应用小剂量不致使呼吸抑制。

参考文献

[1]冯艳平.急症胆道手术麻醉处理25例[A].2000全国肿瘤学术大会论文集[C],2000.

[2]杨德恕.颈部急症手术的麻醉处理[A].2004年全国危重病急救医学学术会议论文集[C],2004