腹腔镜下直肠癌根治术保留盆腔自助神经对男性排尿功能研究进展

腹腔镜下直肠癌根治术保留盆腔自助神经对男性排尿功能研究进展

郑逸川谭海涛

郑逸川谭海涛

广西贵港市人民医院537000

贵港市科学研究与技术开发攻关项目：贵科攻1105016

关键词:腹腔镜直肠癌根治术保留盆腔自助神经男性排尿功能研究进展

在我国结直肠癌每年的患病人数都在增加，在这其中直肠癌的患者人数占有总人数的70%，同样在直肠癌中发病率较高的为中低位的直肠癌，约占70%-80%[1]。随着我国经济的进步也带动了医学界的发展。包括手术方法的多样化以及综合治疗手段的增加，同时还出现了更多先进的医疗设备和技术，在利用腹腔镜治疗直肠癌时可以确保手术的彻底根治以及最大程度的保证患者在手术后的生活质量方面体现了这一重大的优势，使得这种技术的应用在临床中得到了迅速的发展。并且在对于肿瘤的根治，完成手术的时间以及在近期时间内的疗效方面与传统的开腹手术比较较为相似，同时其具有很多的优点是患者容易接受的原因，例如手术造成的创伤较小、减轻的术中及术后的疼痛，加快了肠道功能的恢复、可以尽早的进食进行恢复性的活动、不会增加在围手术期时的并发症状况以及缩短了住院的时间等[2]。

1直肠癌手术方式的变更

在1982年以为英国的学者第一次提出了全结肠系膜切除术，但是在当时并没有引起大家的关注，直到10年后在进行直肠癌根治术的153例患者中仅出现了2.6%的局部复发率，这一数字引起了广大的外科医生对于这一手术治疗方法注意。全结肠系膜切除术在这以后得到了广泛的应用[3]。

日本在20世纪的70年代初又出现了一种新的治疗方法，即侧方淋巴结清扫术。所以在临床中的应用较少[4]。在现代，直肠癌根治术对于生活质量的要求更为的注重，在保证可以对肿瘤进行完全根治的同时，降低患者的局部复发几率，尽可能保留患者的排尿功能、性功能。在2000年以后，一位日本的学者提出要在手术的治疗时对患者的盆腔自主神经进行保留以及保护术后的排尿和性功能，于是保留盆腔自主神经的直肠癌手术出现。为了对盆腔神经有更加详尽的了解，学者们对其进行了解剖研究，经过研究得出保留盆腔植物神经，局部复发率并没有因此增加，同时降低了6年的生存率[5]，取得了良好的效果。

2盆腔自主神经的作用

2.1盆腔自主神经的作用

盆腔的神经丛有两部分构成，即交感神经纤维与副交感神经纤维[6]。交感神经作用之一就是收缩男性的精囊以及射精管，在射精的过程中对膀胱肌会有抑制的作用，这样膀胱的内括约肌就会进行收缩，这样做以防会有部分的精液返回流入膀胱[7]；之二是达到支配男性生殖器的效用，保证血管的收缩状态，才能让阴茎不会一直充血，而可以回到疲软；之三是让膀胱逼尿肌具有松弛的松弛效果，尤其是对膀胱三角、膀胱括约肌的收缩，这样做是为了储尿[8]。副交感神经的主要作用之一就是使得血管扩张，在生活中我们称为充血，就是普通意义上的阴茎勃起；之二就是收缩膀胱逼尿肌，让内括约肌可以有松弛的状态，在这样情况下才可以完成排尿的过程。日常生活中正常人的排尿斗都是在交感、副交感、躯体神经的共同的配合下下完成的，彼此互相配合与协调。对膀胱、尿道、直肠等这些脏器方面交感神经的平滑肌效用没有显著的作用，而其主要的操控着还是副交感神经。副交感神经既是这些脏器平滑肌的运动神经，同时也是抑制神经，所以其支配的就是排尿、排便的完成[9]。

2．2盆腔自主神经与排尿功能

在手术后会导致排尿功能出现障碍，主要的因素有：一术中会对进行支配患者膀胱的神经造成一定的伤害，尤其是当腹下神经收到了损伤后，储尿功能会收到影响，盆腔神经收到伤害则会引起排尿出现障碍；二是通过手术将直肠进行切除以后，患者的膀胱后部就会没有依靠，出现空荡，这样没有可以依靠的膀胱会有活动的空间，发生移位，最后膀胱颈部就会因为移动发生梗阻，使得排尿出现障碍，所以在为患者行手术治疗时，保留盆腔膀胱丛神经的完整性，假使双侧膀胱丛神经发生损伤，排尿功能障碍就会是永久性的[10]。

3腹腔镜手术

3.1手术效果

采取腹腔镜手术进行治疗，其优点就是对手术的区域实现放大，更有利于对神经进行全面的保护。在手术中会使用一些操作机械，例如超声刀等，这些器械相对来说比较粗大，对于患病部位一些细小的神经无法做到非常精细的解剖[11]。现在无论是国内还是国外对于腹腔镜下直肠癌根治术保留盆腔自助神经都在不断地探索之中。有国外的临床案例表示，112例进行腹腔镜下直肠癌根治术保留盆腔自助神经手术后，有94.2%的患者排尿功能保持的较好，证实保留盆腔神经达到良好的效果[12]。

3.2避免损伤神经的方法

想要避免对神经造成损伤，可以通过解剖盆腔神经的方式。有学者在对进行腹腔镜下直肠癌根治术保留盆腔自助神经手术后患者的随访时发现一个规律，随着患者的吻合位置的不断地下移，盆腔内各个器官的对应功能的损伤程度也会随之有加重的迹象，出现这种状况的原因可能会与盆腔神经丛发出至盆腔内器官的支丛非常密布，使得每个器官之间的距离都非常的狭窄有限，在手术中使用电刀迹象锐性分离时造成的损伤难以完全避免相关[13]。另外在手术时还要注意手术平面保持，要主动的将神经解剖出。在有盆腔神经尤其是网络状结构的上方操作时，掌握好使用尖刀的力度，防止用刀力度过浅、过深；同时主动在解剖平面下疏松结缔组织中发现纵向走行的盆腔自主神经[14]。

3.3手术要点

解剖开始的位置应该是在乙状结肠系膜骶骨岬水平的内侧部位[15]。乙状结肠系膜是由腹侧出现显露，然后解剖出下腹神经干。下一步就可以沿着腹面的腹主动脉的位置缓慢的向上解剖。保留主动脉前的结缔组织，会为保留主动脉的前神经丛提供便利。接下来是腹腔镜下的解剖操作，起始位置是从中间到外侧，然后沿乙状结肠系膜以及Gerota筋膜之间的存在的间隙有序的进行[16]。之所以采用由内向外的手术方法比，是因为这种方式为腹腔镜手术提供了的操作空间较为充分，减少了对乙状结肠的操作。通过解剖向上的部位和两侧部位，就可以慢慢接近肠系膜下动脉与主动脉的交合处，交感神经包围缠绕着肠系膜下动脉根部[17]，这就要求手术时从动脉的后方解剖出该神经,要小心注意解剖过程的轻柔，接着就可以从直肠与骶前间隙平面向下解剖[18]。

结束语

腹腔镜下直肠癌根治术保留盆腔自助神经手术已经被无论是国内还是国外的越来越多医师所认可接受，逐渐的成为了盆腔手术中的手术标准。此项手术的特别之处是保护盆腔交感神经、副交感神经及盆腔丛的各分支，）以求最大限度的对术后患者排尿功能及性功能保留。腹腔镜直肠癌根治术下保留盆腔自主神经，可以充分利用腹腔镜的放大影像的作用，清除辨认神经，游离并保护盆腔神经。技术的关键位显露出肠系膜下动脉[19]，在腹主动脉的前面，与肠系膜下动脉的夹角中游离下腹神经并加以保护，在左右髂总动脉分叉处，下腹神经分为左右两支，分别加以辨认和保护，在到达骶2高度是辨认出骨盆神经及下腹神经共同组成的骨盆神经丛保护该神经丛并彻底清除其表面结缔组织[20]，并向下直达肛提肌，根据肿瘤部位选择不同的切除方式，手术中尽可能保护盆腔自主神经。

参考文献

[1]林鸿悦,池畔.腹腔镜与开腹直肠癌根治术后排尿功能和性功能的比较[J].中华胃肠外科杂志,2011,14(4):289-290

[2]刘立业,张超,李艳等.腹腔镜全直肠系膜切除术对男性排尿功能的影响

[J].重庆医学,2009,38(5):510-511

[3]刘立业,张超,甘露等.腹腔镜D3淋巴结清扫联合保留盆腔自主神经的直肠癌根治术对男性患者排尿功能的影响[J].中华消化外科杂志,2009,8(3):223-225

[4]徐永强,邓兵,刘宁等.腹腔镜保留盆腔自主神经直肠癌根治术对排尿功能的影响[J].西部医学,2011,23(2):271-273

[5]梁天伟.腹腔镜全直肠系膜切除术中输尿管损伤的原因及预防[J].中国医药导报,2011,08(4):15-16

[6]张胜祖,王劲,叶亮等.腹腔镜在直肠癌保留盆腔植物神经中的应用[J].中国现代手术学杂志,2011,15(3):195-197.

[7]张敏,张安会,刘莉等.腹腔镜直肠癌术后并发症的因素分析及护理对策

[J].中国医药导报,2012,9(34):138-139,142

[8]郭炜,王昭顺,郭澎等.腹腔镜与开腹直肠癌根治术保留盆腔自主神经对男性排尿及性功能影响的对比研究[J].腹腔镜外科杂志,2011,16(6):436-438

[9]殷红专,梁逸超,闫兆鹏等.腹腔镜保留盆腔自主神经直肠癌根治术与开腹手术术后患者生存质量的对比研究[J].生物医学工程与临床,2012,16(4):370-372

[10]杨多,马微微,张玲等.腹腔镜直肠癌根治术60例护理分析[J].中国医药导报,2011,08(14):115-116

[11]乔唐,王道荣,徐永建等.腹腔镜直肠癌根治术保留盆腔植物神经效果分析[J].中国现代普通外科进展,2012,15(8):613-616

[12]刘立业.腹腔镜D3淋巴清扫联合保留自主神经的直肠癌根治术对男性患者排尿功能和性功能的影响[D].第三军医大学,2009

[13]刘伟,安杰,张超等.腹腔镜下直肠癌D3根治术中保留盆腔自主神经的临床研究[J].中国现代普通外科进展,2012,15(1):12-14,21

[14]袁龙,李智,徐本玲等.保留盆腔自主神经的腹腔镜经肛拖出直肠癌根治术[J].中国当代医药,2011,18(17):18-20

[15]宋玉成,张学东,张鹏等.手助腹腔镜全直肠系膜切除术盆自主神经保护对排尿功能的影响[J].中国当代医药,2012,19(3):30-31

[16]吴崇杰,熊功友,黄明华等.腹腔镜保留盆腔自主神经直肠癌根治术对男性功能的影响[J].南昌大学学报（医学版）,2010,50(3):53-55

[17]张锦辉.腹腔镜与开腹直肠癌根治术对老年患者机体炎症影响的比较[J].中国医药导报,2010,7(14):33-34,36

[18]贺孝文,陶峰,单水阳等.腹腔镜D3淋巴结清扫联合保留盆腔自主神经直肠癌根治术对男性生活质量影响的研究[J].中华临床医师杂志（电子版）,2011,05(18):5290-5293

[19]薛万江,毛勤生,李鹏等.腹腔镜与开腹保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术治疗直肠癌的短期临床疗效比较[J].南通大学学报（医学版）,2012,32(2):149-151

[20]覃忠卫,吕建生,黄海舸等.腹腔镜与开腹直肠癌切除术临床效果比较[J].

中国医药导报,2012,09(10):44-45

郑逸川男汉族1974.6广西贵港市人民医院主治医生临床胃肠外科

13737576448ZHENGYICHUANGG@126.com

谭海涛男汉族1969.8广西贵港市人民医院主任医生外科