平衡疗法成功救治颅脑外伤合并烧伤伤员10例

平衡疗法成功救治颅脑外伤合并烧伤伤员10例

梁一鸣1钟晓旻2

梁一鸣1钟晓旻2

（1暨南大学第四附属医院广州市红十字会医院神经外科广东广州510220)

(2广州市红十字会医院烧伤整形外科广东广州510220）

【中图分类号】R651.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)14-0016-03

【摘要】目的探讨颅脑外伤合并烧伤病人的救治措施。方法报道10例颅脑外伤合并烧伤病人的平衡疗法。结果10例病人都抢救成功，痊愈出院。结论颅脑外伤合并烧伤病人的救治方法必须要结合创伤后的病理变化特点来制定。

【关键词】颅脑外伤烧伤治疗平衡

BalanceTreatmentsuccessfullyusedin10casescraniofacialtraumacombinedwithBurn

【Abstract】ObjectiveExplorethetreatmentmeasuresofcraniofacialtraumacombinedwithBurn.MethodReportthebalancetreatmentmeasuresoftencraniofacialtraumapatientscombinedwithBurn.ResultTenpatientswerecured.ConclusionThetreatmentmeasuresofcraniofacialtraumacombinedwithBurnmustbaseonthepathologicalcharacterofeveryorgancraniofacialtraumaandBurn.

【Keywords】CraniofacialtraumaBurnTreatmentBalance

颅脑外伤合并烧伤病人救治过程中矛盾重重，往往顾此失彼。例如颅脑外伤伤员需要控制补液量，但是烧伤病人容易出现休克，需要大量补液抗休克抢救。救治过程中必须要有全局观、发展观，充分权衡利弊，否则治疗过程中一个小的失误、病情观察中一个小的疏忽，都会造成严重的甚至是致命的后果。2003年9月到2010年10月，广州市红十字会医院神经外科及烧伤科收治并且成功治愈了10例颅脑外伤合并烧伤的病人，总结出一套成功的救治经验——“平衡”疗法[1]。

1资料和方法

1.1临床资料2003年9月到2010年10月期间，颅脑外伤合并烧伤的病人10例。其中男性8例,女性2例；小儿4例，成年人5例，老人1例。年龄6～78岁,平均33.7岁。入院时间为伤后2小时～8天。开放型颅脑外伤7例，闭合型颅脑外伤3例，脑挫裂伤出血4例，硬膜外血肿3例，9例病人有蛛网膜下腔出血。高压电烧伤4例，爆炸火焰烧伤6例，总烧伤面积TBSA20%～75%,平均(36.12±5.76)%，其中Ⅲ°烧伤面积平均为(19.87±3.21)%。其中10例病人皆有低血容量休克，7例行气管切开，7例出现ARDS并给予呼吸机机械通气；合并肾功能不全6例；低排型心衰4例；应激性溃疡消化道出血1例；肝功能不全2例。

1.2方法

1.2.1补液平衡疗法调节机体的液体平衡

1.2.1.1调节补液总量的平衡补液抗休克抢救，恢复有效的循环血量是最重要的抢救措施。

1.2.1.2调节补液的种类、速度、胶晶体比例、浓度、分子量、渗透压的平衡：增加胶体的比例。

1.2.2免疫平衡疗法治疗全身炎症反应综合征（SIRS）。

1.2.2.1抑制早期过激的、有害的、无效的自身免疫损伤①足量的镇静药。②大剂量激素。③亚低温冰敷头部疗法。

1.2.2.2一周后诱导增强有效的细胞及体液免疫。

1.2.3维护各个器官功能平衡的器官支持疗法

1.2.3.1呼吸功能衰竭的治疗气体平衡疗法。

1.2.3.2调节心泵功能及外周阻力平衡后期强心、缓用西地兰。

1.2.3.3调节肾血流量、肾血管张力、肾小管尿量的平衡增加肾血流量、扩张肾血管、早期大剂量应用利尿剂利尿。

1.2.3.4调节凝血功能平衡输新鲜血浆、输PLT、补钙、补镁、补充K1，补充凝血因子，激素抑制PLT破坏，促进PLT生成。

1.2.3.5调节胃肠道pH值、菌群、血流量平衡,预防应激性溃疡。

1.2.4营养平衡疗法[2]严格限制热量摄入，采取低热卡的营养疗法；不用胰岛素强化治疗。

1.2.5抗生素治疗降阶梯治疗方案。

1.2.6颅脑外伤治疗及烧伤创面处理限期、分期手术治疗。

2结果

由于抢救措施得当，10例病人都抢救成功，颅脑外伤及烧伤创面痊愈出院。出院后随诊时间3个月到7年，10例伤员生活都可以自理，除1例伤员因行动障碍无法正常工作外，其余9例伤员都可以重返学习及工作，但都遗留明显疤痕，4例伤员有明显自卑感及心理障碍。

3讨论

3.1颅脑外伤合并烧伤的病人的所有抢救措施都要结合各个器官的病理变化特点来制定

3.1.1调节有效循环血量的平衡，补液扩容复苏，增加胶体输入量，恢复有效的循环血量是最重要的抢救措施。

3.1.1.1由于患者有脑水肿，部分病人还合并有肺水肿及肾衰、尿少等，我们往往不敢大量补液。事实上，患者的脑水肿是因为创伤及炎症免疫损伤导致血管通透性增加、液体大量漏出到组织间隙当中所致，因此脑水肿期是颅脑外伤必然要经历的一个阶段，而不是我们补液过多造成了脑水肿。重度烧伤患者合并有低血容量休克时，有效循环血量不足，大脑缺血缺氧，必然会导致脑细胞缺氧坏死、加重脑水肿。因此至少建立一条通畅的、可留置的补液通道，全力抗休克治疗。使用输液微泵确保补液速度的精确性。同时建立有效的血流动力学监测，密切观察各项指标在输液后的变化。应该增加补液中胶体的总量。补液中的胶体与晶体之比应为1∶1。

3.1.1.2调节胶体浓度、分子量和渗透压的平衡明胶类胶体分子量小，扩容效果差，扩容维持时间短，并可引起过敏反应，因此不宜大量使用。单纯颅脑外伤患者常常用白蛋白提高胶体渗透压、脱水消肿，但是白蛋白为大分子量、高渗透压的胶体，合并烧伤休克少尿时输白蛋白，可引起高胶体渗透压性急性肾衰（hyperoncoticrenalacutefailure），所以少尿时慎用白蛋白。新鲜血浆是浓度、分子量、渗透压平衡的扩容效果最好、副作用最小、最安全的胶体，并且含有凝血因子，因此补液中的胶体选择用新鲜血浆。调节甘露醇浓度平衡：当血中甘露醇浓度超过55mmol/L时，可致肾血管收缩，肾血流量下降，甘露醇为粘稠的大分子，可直接损伤肾小管上皮细胞，并且容易和尿液中的有形成分（如血红蛋白、上皮等）粘结成栓子，阻塞肾小管引起肾衰。调节酸碱平衡：输入过多或浓度过高的钠盐容易发生高钠血症、加重肺脑水肿和加重肾衰等。所以补碱要适量，补碱过多会令氧离曲线左移，妨碍氧释放，加重组织缺氧；补碱过少不能纠正酸中毒时氧离曲线右移，妨碍氧摄取。调节缺血－再灌注时细胞内外离子分布的平衡：缺血缺氧情况下能量来源不足，使细胞膜上钠－钾－ATP泵和钙－镁－ATP泵功能受损，导致细胞内外离子分布异常，使钙离子、钠离子内流和钾离子外流，形成细胞外低钙、低钠和脑细胞内水肿等等；再灌注时氧自由基呈爆发性增加，损伤生物膜，导致脑等多脏器损伤。治疗上包括用钙通道阻滞剂防治细胞内钙超载、不盲目补钙;维生素C、维生素E、654-2、丹参清除氧自由基；激素稳定膜结构等等。

3.1.2免疫平衡疗法研究表明，重度创伤或感染早期无效免疫和自身免疫引起的过度的全身炎症反映综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）是引起内脏器官损伤及MODS的重要原因，而镇静药、肌松药、激素、亚低温等能抑制SIRS，保护脑及其他内脏器官不受自身免疫损伤，减少免疫细胞及免疫因子的消耗，稳定溶酶体，减少再灌注损伤。

3.1.3调节机械通气时气道压力、潮气量、吸入气体种类、吸呼时间比例平衡：7例ARDS病人的共同特点是肺泡塌陷、全肺水肿严重，需要高的PEEP、加大呼吸频率和潮气量，延长吸气时间甚至反比通气，并且频繁地按住吸入保持/手动呼吸键，强制高压吸入将肺泡吹涨，将PEEP逐步调低防止气压伤，仍然保持高频率、大潮气量、充分吸入时间、足够压力支持的强大的机械通气，使塌陷的肺泡复张、减轻肺水肿。采用高PEEP通气时会另肺泡残气量增加甚至CO2潴留，此时允许低氧及高碳酸血症的存在，逐步地（不能过快）纠正低氧血症反而可以减少再灌注时氧自由基的爆发性增加。

3.1.4调节外周循环阻力及心脏泵血能力的平衡2例病人的心衰为低血容量性、低阻型的心力衰竭，心肌处于缺血、缺氧的状态，西地兰等强心剂会增加心肌的耗氧量，使心肌缺氧加重，造成严重的心肌损伤，因此在有效循环血量还没有恢复的情况下，用强心剂不仅不会改善循环，而且会加重心衰。低血容量性休克为低阻型心衰的诱因，抢救时应该用胶体迅速扩容抗休克纠正心肺的缺血缺氧状况。低排型心衰病人单次心排量低，只能够靠增加心搏次数来维持分钟泵血量，因此心率加快是保护性代偿，因此不用减慢心率的药物。

3.1.5在补液扩容维护有效肾血流量的同时，必须及早、大量使用髓袢利尿剂利尿治疗，减轻脑水肿。如果等到血压完全恢复稳定后才利尿，往往肾小管已经完全阻塞、肾小管上皮坏死严重，肾衰已经难以逆转。虽然利尿会加重休克，但是因为我们可以用充分的镇静药、肌松药、冬眠疗法令患者的代谢率降到最低，提高了患者对休克的耐受性，因此宁愿牺牲一点有效循环血量，也要维护患者长远的肾功能；而且肾衰病人尿量少，使用大剂量的利尿剂也没有多少尿排出来，因此不会严重加重休克。

3.1.6凝血功能衰竭的治疗急性凝血功能衰竭的变化早期表现为高凝状态，处理不及时将很快转化为DIC。入院后立即给予输新鲜血浆、输PLT、补钙、补镁、补充K1，补充凝血因子，大剂量激素治疗，抑制PLT破坏，促进PLT生成等等。

3.1.7严格控制热量摄入，合理应用胰岛素重度颅脑外伤病人脑细胞往往处于缺血缺氧的状态，糖等营养物质在人体内要与氧气结合反应才能够产生可以被人体利用的能量，因此过多的营养物质“燃烧”，会极大地增加人体的耗氧量，尤其是导致严重的脑细胞缺氧，使病情恶化。摄入过多的糖不仅不能提供更多的能量，而且会导致大量代谢废物在体内蓄积加重病情，糖在细胞内酵解导致细胞内高乳酸性酸中毒、细胞外代谢性碱中毒、反常性酸性尿等等。因此病情越危重，体内的缺血缺氧越严重，越应该控制减少热量摄入。

胰岛素令葡萄糖在细胞内燃烧消耗了大量氧气，加重了细胞缺氧和代谢紊乱，从而导致细胞功能障碍加速了细胞凋亡。严重创伤和感染的病人出现的应激性高血糖是人体的一种保护性的应激反应，这时人体内的胰岛素水平并不低，但是细胞上的胰岛素受体处于抑制状态，从而减少了葡萄糖在细胞内的燃烧耗氧量，防止细胞缺氧的发生。因此对于重度创伤和感染的病人，应当允许高血糖的存在，一定时期内血糖在12～15mmol/L并不会对人体造成严重的损害。

3.2首先处理致命的合并症，引流是第一原则，手术分期进行，颅内（脑）手术优先，颅骨及头皮缺损可以二期修复。颅脑外伤合并烧伤病人很容易合并颅内感染，因此一定要做好无菌隔离工作，早期选用广谱、高档抗生素治疗。

参考文献

[1]钟晓旻等.元素平衡保健医学.第1版.广州：广东经济出版社，2003，1-16.

[2]钟晓旻.控制热量摄入、合理应用胰岛素成功救治重度烧伤53例.中外健康文摘，2009,6(19)14-16.s.