钻孔吸除联合尿激酶负压引流微创治疗硬膜外血肿56例分析

钻孔吸除联合尿激酶负压引流微创治疗硬膜外血肿56例分析

胡俊亭1黄光富2吴承彬3

胡俊亭1黄光富2吴承彬3（1遵义医学院563000;2四川省医学科学院<四川省人民医院神经外科>610072)(3四川省成都市新津县中医院611430）

【摘要】目的探讨颅骨钻孔吸除联合尿激酶负压引流微创治疗外伤性硬膜外血肿的疗效。方法总结我院2010-2012颅骨钻孔吸除联合尿激酶负压引流微创治疗56例急性、亚急性GCS评分在8-15分患者的临床资料、手术方法和治疗效果。结果本组患者经颅骨钻孔吸除联合尿激酶负压引流均血肿清除满意。根据定期扫描头颅CT血肿引流结果后拔除引流管，16例第2天拔除引流管，32例第4天拔除引流管，8例第6天拔除引流管。拔管平均时间3.9天,住院时间5-12天,平均住院时间7天。手术时间平均40分钟，无一例感染。出院时GCS评分均达到15分。结论在严格常握适应证下,颅骨钻孔吸除联合尿激酶负压引流微创治疗外伤性硬膜外血肿是目前操作简单、安全有效的微创治疗方法。

【关键词】微创尿激酶灌注负压引流硬膜外血肿

我院2010年1月-2012年4月在严格常握适应证下共对56例急性、亚急性硬膜外血肿患者采用颅骨钻孔吸除联合尿激酶负压引流微创方法治疗,取得良好效果,现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组男34例,女22例,年龄13-76岁,平均36.7岁。受伤原因:交通事故伤36例,工程伤13例,非事故坠落伤7例。

1.2临床表现

临床表现症状和体征头晕伴头痛47例,恶心呕吐39例,有肢体麻木伴行走不稳或肢体偏瘫者12例,7例伴一侧动眼神经损害,原发昏迷46例,继发昏迷3例。语言功能障碍7例，癫痫4例，术前GCS评分:9-12分17例,13-15分39例。

1.3影像学资料

所有患者入院时均扫描头颅CT检查有硬膜外血肿。血肿部位及范围：单侧血肿51例，双侧血肿5例血肿部位位于额叶6例，额颞叶13例,颞顶叶23例,颞枕叶9例，后颅窝5例。血肿量15-30ml者22例,30-50ml者32例,其中2例位于额顶部横跨中线,血肿量为70ml。有颅内占位效应67%，合并脑挫裂伤17例,颅骨骨折49例。

1.4手术方法

根据头颅CT扫描结果,选择出血面积最大血肿最厚层面为钻孔点,局部逐层浸润麻醉后,切开头皮约2-3cm,推开分离颅骨骨膜,自动牵开器撑开头皮行钻孔术,骨孔直径约1.50-2.5cm,置入1根带有多个侧孔的硅胶12号引流管沿血肿长轴置入,引流管经三通阀与封闭负压式引流装置相连,患者返回病房后观察3-5小时,病情无特殊变化便开始向血肿腔内注入尿激酶每天2次，每次5mL盐水加尿激酶4万单位，夹闭引流管2小时后再开放引流管引流,每天两次，在灌注尿激酶后第二天复查CT，拔管时间经头颅CT扫描证实血肿完全清除或基本清除后方可拔除。

2结果

术前GCS评分:9-12分17例,13-15分39例，本组所有病例术前均无脑疝发生。伤后3月时门诊复查随访,按照GOS预后评分标准：V级恢复良好(恢复正常生活,尽管有轻度缺陷)；Ⅳ级轻度残疾(残疾但可独立生活；能在保护下工作)；Ⅲ级重度残疾(清醒、残疾,日常生活需要照料)；II级植物生存(仅有最小反应,如随着睡眠/清醒周期,眼睛能睁开)；I级死亡。本组患者经钻孔吸除联合尿激酶负压引流满意。根据定期扫描头颅CT血肿引流结果后拔除引流管，16例第2天拔除引流管，32例第4天拔除引流管，8例第6天拔除引流管。拔管平均时间3.9天,住院时间5-12天,平均住院时间7天。经CT扫描7天内血肿基本消除并解除占位效应52例(95%),其余4例仅残余少量无占位效应的硬膜外血肿。3个月后门诊随访,GOSV级恢复良好42例,Ⅳ级轻度残疾13例,重度残疾1例。

3讨论

硬膜外血肿既往多采用传统的开颅血肿清除术,需在全麻下进行,手术时间长,损伤大,费用高，由于时间长感染几率较大。在CT的辅助下,以最小的创伤和医疗费用来达到最佳治疗效果的现代微侵袭神经外科成为目前研究的热点。

一般认为幕上血肿量>30ml、颞区血肿量>20ml幕下血肿量>10ml就具备了手术指征[3]。也有作者认为,无论GCS评分如何,硬膜外血肿量只要超过30ml就应手术[2]。由于硬脑膜是致密的纤维结缔组织,血循环不丰富,本身吸收血肿能力较差,甚至还有血肿机化的可能性,因此,硬膜外血肿应放宽手术指征[6]。本组30ml的硬膜外血肿例32例(占59%)。同时临床上可见不少病例血肿量相当大而病人情况良好,甚至意识状况较清楚[4],本组GCS9-12分17例,13-15分39例，共计36例。

我院神经外科2010年1月-2012年4月在严格常握适应证下共对56例急性、亚急性硬膜外血肿患者采用颅骨钻孔吸除联合尿激酶负压引流微创方法治疗。尿激酶是一种纤溶酶原激活物,也是外源性非特异性纤溶酶的直接激活剂,它能特异裂解血浆中纤溶酶原第560位精氨酸与第561位缬氨酸间的肽链,激活纤溶酶原,使之转为纤溶酶,从而水解纤维蛋白使血栓溶解,它在血流中可被血浆A-巨球蛋白抑制活性,因此局部用药更具优越性,能达到足够的局部溶解效果而对全身及其它系统无明显影响。但用于颅内血肿的剂量和灌注保留时间文献报道不一[1,3,4]。我们的经验是首先钻孔吸除然后联合尿激酶溶解。

常规的手术方法是钻孔后直接放置一引流管，我们在此基础上进行了细化改良既钻孔以后用中号或者小号吸引器吸除部分血肿,起到一定降颅压作用,不应强行刮除,尽量保留硬脑膜表面薄层血肿,以免使已停止出血的硬脑膜血管再出血。若骨孔直径为2cm,则至少可以清除血肿中心部位直径3cm范围内的大部分血肿,还可以把吸引器稍微塑形从而最大程度上清除血肿，而起到明显的降颅压效果,所以即使血肿量多达40～60ml,也可以采用本方法。在最大程度清除以后基本解除了颅内高压情况，然后是在血肿腔中置入1根带有多个侧孔的硅胶12号引流管传统的做法是注入引流管后连接引流袋我们经过临床观察发现连接传统的引流袋经常出现引流管堵塞的情况，分析原因是溶解后的小块血肿堵塞引流管，所以我们连接负压引流袋，这种装置可以通过负压引出小的血块防止堵塞引流管，还可以让血肿腔保持负压防止硬脑膜的继发剥离预防新的出血。患者返回病房后观察3~5小时,病情无特殊变化便开始向血肿腔内注入尿激酶每天2次，每次5mL盐水加尿激酶4万单位，夹闭引流管2小时后再开放引流管引流,在灌注尿激酶后第二天复查CT，拔管时间经头颅CT扫描证实血肿完全清除或基本清除后方可拔除,我们在应用中未发现因应用尿酶导致的再出血。

通过对本组患者的疗效进行分析。56例患者术前GCS评分:9-12分17例,13-15分39例。术后拔管平均时间3.9天,住院时间5-12天,平均住院时间7天。经CT扫描7天内血肿基本消除并解除占位效应52例(95%),其余4例仅残余少量无占位效应的硬膜外血肿。3个月后门诊随访,GOSV级恢复良好42例,Ⅳ级轻度残疾13例,重度残疾1例。笔者认为:在严格掌握适应证下运用颅骨钻孔吸除联合尿激酶负压引流微创治疗外伤性硬膜外血肿较传统手术治疗具有更安全、简单、有效的特点，为术后患者康复提供了有利条件；既保证了治疗效果，避免开颅骨瓣固定带来的并发症、高费用等缺点，还能确保患者的美观。本手术方式微创、有效、费用少、住院时间短、恢复快、并发症少、家属乐于接受且效果满意是值得推广的治疗方法。

参考文献

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附：我院一例30岁头颅外伤患者的术前与术后的CT照片的对比

以上是我院一例30岁头颅外伤患者的2012-6-12术前的CT，（左侧额叶硬膜外血肿）CT上有我院的名字及患者的名字时间日期等详细信息。

下面是术后的CT结果

患者经钻孔吸除联合尿激酶治疗术后第4天（2012-6-16）复查头颅CT的结果。（左侧额叶硬膜外血肿完全清除）