高渗盐水治疗重症手足口病并发脑水肿患儿的疗效的临床分析

高渗盐水治疗重症手足口病并发脑水肿患儿的疗效的临床分析

李彦夫李寰关向阳

李彦夫李寰关向阳(广东省惠州市第三人民医院儿科516000)

【摘要】目的研究高渗盐水用于小儿重症手足口病并发脑水肿的疗效,探讨其可能的治疗作用机制，为临床应用高渗盐水治疗小儿重症手足口病并发脑水肿提供理论依据。方法46例脑水肿病人接受7.5%浓度高渗盐水及20%浓度甘露醇治疗,用药前后在指定时间监测颅内压(ICP)、中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）、血Na+、K+、Cl-等的变化。结果治疗前ICP两组间及4次治疗间均无显著差异；治疗后ICP最低值，mannitol组第一次治疗与第三次治疗间有统计学差异(P<0.05)；ICP最大降幅，mannitol组第一次治疗与第三次治疗间有统计学差异(P<0.05)。ICP回复时间及CCP最大升幅HS组比mannitol组有显著提高（P<0.01）。结论使用7.5%高渗盐水能够安全有效地降低重症手足口病患儿颅内压，同时维持脑灌注。与甘露醇相比，降压幅度相当，效果更稳定持久，且对血电解质无明显影响，值得作为将颅内压一线用药推广应用。

【关键词】脑水肿高渗盐水重症手足口病

高渗盐水(hypertonicsaline，HS)用于治疗失血性休克多年，并作为药物开始用于临床。随着对HS研究的不断深入，HS用于治疗脑水肿(cerebraledema)的实验研究引起了人们的关注。手足口病（HandfootandmouthdiseaseHFMD）是近年来常见的一种急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下婴幼儿为主。重症病儿可出现中枢神经系统、呼吸系统损害，如脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、脑水肿、心肌炎、循环障碍等，而脑水肿为主要致死原因。目前尚未有高渗盐水用于小儿重症手足口病并发脑水肿的相关研究报告。本文将7.5%高渗盐水用于治疗重症手足口病并发脑水肿患儿，以20%甘露醇（Mannitol）组为对照组，在用药前后在指定时间监测颅内压(ICP)、平均动脉压（MAP）、血Na+、K+、Cl-等的变化，以探讨疗效及可能的治疗作用机制。

1资料与方法

1.1一般资料

选择本院2011年6月至2012年6月收治的早期重症手足口病患儿43例，诊断均符合卫生部《手足口病诊疗指南》。其中男27例女19例,；年龄<1岁12例2～3岁21例，4～5岁13例平均2.5岁。将其随机分为7.5%高渗盐水治疗组23人及20%甘露醇治疗组23人。两组患儿的性别年龄病程等一般资料比较差异无统计学意义。

1.2治疗方法

两组患儿入院后均经临床诊断确诊，然后按照病情需要给予抗炎，抗病毒退热营养支持等一般治疗。持续监测颅内压(ICP)及监测中心静脉压（CVP）。进行随机分组后,HS组在5～10min内经中心静脉导管推注7.5%氯化钠溶液70ml;Mannitol组在15min内经中心静脉导管滴注20%甘露醇250ml,每6小时1次,连续使用3次。

1.3观察指标

于用药前及用药后连续监测患者的颅内压(ICP)、中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)。记录ICP下降到最小值所用时间、最大降幅(%)以及ICP回升到用药前水平所需时间，计算CPP（CPP=MAP-ICP）。于第一次用药前及第三次用药后6小时抽血测定血生化指标，包括钠、钾、氯、肌酐、血糖。

1.4统计学方法

所以计量数据单因素方差分析(one-wayANOVA)以及用最小显著差法(LSD法)分析，统计软件采用SPSS13.0。

2结果

2.1ICP及CPP变化

治疗前ICP两组间及4次治疗间均无显著差异；治疗后ICP最低值，mannitol组第一次治疗与第三次治疗间有统计学差异(P<0.05)；ICP最大降幅，mannitol组第一次治疗与第三次治疗间有统计学差异(P<0.05)。ICP回复时间及CCP最大升幅HS组比mannitol组有显著提高（P<0.01）。见表1。

2.2血生化变化及副作用

两组中治疗前后血生化钠、钾、氯、血糖、肌酐均无显著差异。两组在治疗过程中均无出现急性心功能不全及急性肾衰等表现。见表2。

3讨论

重症手足口病可出现中枢神经系统、呼吸系统损害，如脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、脑水肿、心肌炎、循环障碍等,其中脑水肿是重症手足口病重症病儿的主要致死原因之一。增高的颅内压加剧了中枢神经组织或脑干组织大量神经元退行性变、炎症和坏死[1]。因此针对神经系统病变进行积极和有效干预是阻止手足口病向危重症发展的关键。手足口病病毒感染，可由多种机制引起脑水肿：（一）炎症破坏血脑屏障(b1oodbrainbarrier,BBB),毛细血管通透性增加,使血浆成分和水分子外溢造成；（二）大脑缺血缺氧引起能量依赖离子泵衰竭,离子运转过程发生障碍,大量钠、氯、钙离子进入细胞内,同时细胞内的乳酸及氢离子亦增多,从而引起细胞内渗透压升高,导致大量的水分迅速进入细胞内形成细胞肿胀[2,3]。因此快速有效地脱水治疗，降低颅内压，是纠正大脑缺血缺氧的病理过程的重要方法之一。

目前，甘露醇仍是最广泛应用的渗透性脱水剂。但随着甘露醇的普遍应用，其副作用也逐渐为人所知：由于血液中甘露醇清除快，而病损时随甘露醇应用次数增加逐渐在病灶组织中蓄积，最终造成病灶脑组织中的甘露醇浓度大于血液浓度，形成逆向渗透压梯度，导致颅内压反跳现象[4]。这一点在我们的实验中也得到证实，甘露醇组中，第一次治疗与第三次治疗之间，ICP最低值明显升高（P<0.05)，而ICP最大降幅显著降低（P<0.05)，而连续应用7.5%生理盐水则无此现象。这两种药物降低颅内压的差别，可能由于一方面患儿出现颅内高压后，血脑屏障可逐渐出现功能障碍，通透性增加，另一方面甘露醇因甘露醇分子量较小,更易易透过受损的血脑屏障进入水肿区，因而反复使用可在局部蓄积,反而加重局部脑水肿。而HS几乎不通过血脑屏障，这使HS得以在血管内和脑组织问建立渗透梯度,使水从细胞内和间隙进入毛细血管内,导致脑水含量减少和ICP降低[5]。这可能也是为什么本实验中HS组ICP回复时间比甘露醇组有显著提高（P<0.01）的原因之一。这表明HS比甘露醇能更持久地降低颅内压。

近年来研究表明，维持适当的脑灌注压（cerebralperfusionpressureCPP）对于预防脑缺血缺氧至关重要，而脑的缺血缺氧是影响预后的重要因素。本实验中CPP最大升幅，HS组相比甘露醇组显著提高（P<0.05),这表明HS相对甘露醇对提高MAP,从而维持CPP更为有效。甘露醇在降颅压的同时，可明显降低MAP，尤其当重复应用时。而HS的高渗性在迅速扩容的同时，使血管内皮细胞和血管周围的胶质细胞脱水、皱缩，从而使微循环迅速改善，脑血流增加，有利于消除脑水肿，改善局部脑组织氧供，且能快速有效的清除毒性代谢产物，甚至能洗脱粘附的白细胞，防止局部炎性反应[6]。因而应用HS作为脱水剂，除了有降低ICP的作用外，还能显著提高MAP,CPP从而改善脑部供血供氧，改善患儿预后。

两组患者在治疗中未出现急性心功能不全及急性肾功能不全等表现,血生化保持稳定。可见连速使用7.5%高渗盐水治疗颅内高压具有一定的安全性,与甘露醇相似。

以上实验进一步证实,连续应用7.5%高渗盐水在有效降低颅内压的同时,能够保持一定的平均动脉压,从而维持脑灌注。于20%甘露醇相比，7.5%高渗盐水降低颅内压稳定且持久，安全性也较好。因而是治疗重症手足口病并发脑水肿患儿的有效药物，可作为一线用药推广应用。

参考文献

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