167例锁骨中段粉碎性骨折锁定钢板治疗体会

167例锁骨中段粉碎性骨折锁定钢板治疗体会

蒙炳海1蒙元杰2吴睿3

贵州省独山县人民医院外二科558200

【摘要】目的：探讨运用锁定钢板内固定治疗锁骨中段粉碎性骨折的临床疗效。方法：本组167例，男120例，女47例，年龄14～65岁，平均为34岁.手术时间为3～14天，结果：随访时间12～18个月，平均14个月，骨折愈合时间8～18个月，无感染，无骨折延迟愈合、不愈合及内固定松脱折断。结论：锁定钢板固定治疗锁骨中断粉碎性骨折能减少神经、血管的损伤，使固定更加牢固，以便进行早期的功能锻炼，对骨折端的骨膜完整性和血运破坏少，保证了骨折的顺利愈合.

【关键词】锁定钢板；锁骨中段；粉碎性骨折

锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置，为“S”状弯曲的长骨，无髓腔，架于胸骨柄与肩峰之间，锁骨上有斜方肌、三角肌、胸锁乳突肌锁骨部、胸大肌及锁骨下肌5条肌肉附着，锁骨位于皮下，表浅，受外力作用时易发生骨折，发生率占全身骨折的4%，锁骨骨折常于外中1\3交界处，亦即前后曲交界处，该处锁骨最窄，锁骨中段骨折占所有锁骨骨折的80%。，并多为粉碎性骨折〔1〕。锁骨中断骨折不论在儿童和青年人都很常见，锁骨骨折在成人的发生率，男性约71∕10万，女性约为30∕10万，并且随年龄的增大而增加。我院自2012年1月至2015年12月，采用切开复位锁定钢板内固定术治疗锁骨中段粉碎性骨折167例，疗效满意，现报告如下：

1临床资料

1.1一般资料本组167例锁骨骨折均为中断粉碎性骨折，其中男性120例，女性47例，年龄在14～65岁，平均为34岁。左侧97例，右侧70例，合并胸部损伤53例，合并肩胛骨骨折15例，合并颅脑损伤5例，合并腹腔脏器损伤2例。手术时间为伤后3～14天。

1.2手术方法采用颈丛麻醉或全麻，患者取仰卧位，患侧肩下垫枕，以骨折为中心，平行锁骨长轴做皮肤切口，逐层切开皮下组织、肌肉暴露骨折断端，尽量少剥离骨膜，保护好与粉碎性骨块相连的骨膜和锁骨下神经及血管，必要时碎骨片用钢丝捆扎固定使骨折断端远近端便于复位、暂时固定，必要时用小克氏针暂时固定，复位满意后，在锁骨上缘置6-12孔锁定钢板，保证骨折远近端有2枚以上锁定螺钉固定，一侧必须固定4层皮质骨，钻孔后选择合适长度自攻锁定螺钉固定，碎骨片复位后用钢丝或可吸收缝线捆扎固定，冲洗切口后逐层紧密缝合肌肉、皮下组织。皮肤缝合器缝合皮肤切口，避免切口感染全部病例都不放置引流。无需任何外固定。术后第1天开始患肢功能锻炼。

2结果

2.1疗效评定标准按孙新宏〔2〕对锁骨骨折术后评价分优，良，差3级。优；骨折正常愈合，无局部畸形，X线片示对位良好，肩关节活动功能正常；良：骨折正常愈合，术后骨折稍有移位，局部稍隆起，肩关节活动正常；差：骨折明显畸形愈合或骨不连，肩关节活动功能受限。

2.2疗效评定结果本组随访167例，随访时间12～18个月，平均为14月，愈合时间为8～18个月，平均为12个月，无感染，骨折延迟愈合，不愈合及内固定松脱折断等，肩关节功能均恢复满意，按上述疗效评定标准，本组病例优167例，优良率100%。

3讨论

锁骨形似“S”有双向弧形，前凸后凹的管状骨，连接肩胛骨与胸骨，位置表浅，全长均可触及，中外1∕3是内、外两端的移行交接部，直径较小，仅有锁骨下肌及薄层胸大肌腱膜附着，而且正处于两个相反弧形凸起的交汇处，是锁骨力学的薄弱点。当轴向负荷作用于弯曲的锁骨时，会形成一剪式应力，因此在中1∕3处容易造成骨折。

锁骨骨折治疗的目的是恢复肩关节的功能到受伤前水平，治疗上应当最低限度地减少畸形，活动能力的丧失以及疼痛，锁骨骨折的治疗方法分为非手术治疗和手术治疗，各有优劣，“8”字绷带固定是常用的保守治疗方法，具有操作简单，创伤小的优点，但常”断端短缩，重叠及畸形愈合，影响美观，长时间固定对肩关节功能影响也较大，且多数患者难以耐受长期固定的体位，大多数早期的报道评定锁骨骨折疗效时，把医生主观经验或影像学的结论等同于成功的愈合，很少有文献是以病人角度来客观评定临床疗效的，进来的研究发现保守治疗效果并不是很好的。特别是高能量的锁骨骨折，有证据认为非手术治疗的不愈合率可能比早期报道的要高，尤其是在某些特殊骨折类型和特殊的患者中，使用“8”字绷带治疗的患者有26%感到不适，而在治愈情况与复位情况上两者没有差异，这也说明了八字绷带对复位和维持复位作用甚微。Robinson等回顾了581例非手术治疗的病例，锁骨干骨折不愈合率总体为4.5%～15%，而在Robinson数据中表明移位锁骨骨折的女性患者不愈合率为19%～33%，而当为粉碎性骨折时，不愈合率增加到33%～47%。

随着人们生活水平的提高，对锁骨这类近体表部位的骨折，更加关注骨折后的功能和外观，要求解剖复位，而且骨折复位的目的是使骨折尽量恢复至正常的解剖位置，最大限度的恢复功能和外形美观，故对于粉碎性锁骨骨折，现在大多数采用手术治疗，常用的手术方式主要包括：（1）克氏针、钢丝内固定。克氏针、钢丝内固定治疗锁骨骨折具有技术方法简单，切口小，暴露局限，对骨折部位血运破坏少，切口更小相对较美观，折除内固定更方便以及内固定折除后骨质相对更好，费用低廉等优点，但因为肩部的运动造成克氏针内固定容易松动，所以存在固定不确切，需要辅助外固定，且易出现畸形愈合或不愈合，术后不能早期功能锻炼，而克氏针滑脱或退针可造成患肩疼痛或针孔感染，甚至脱入胸腔及肺内〔3〕；（2）切开复位重建钢板或解剖钢板内固定，可有效地控制旋转，对骨折进行牢固固定以利于患者进行早期功能锻炼，但重建钢板或解剖钢板内固定可造成术中大面积及过多剥离骨干周围的软组织，骨膜以及过分强调骨折的复位，且钢板与骨面需紧密接触亦可以引起钢板下骨膜受压坏死，造成骨折端血运缺乏，影响骨折的愈合〔4〕。

锁定钢板是在动力加压接骨板和有限接触动力加压接骨板的基础上，结合AO的点接触动力接骨板和微创稳定系统的临床优势而研发出来的一种全新的骨折内固定系统，该系统结合了锁定和加压两个原则，即可使用锁定螺钉，也可使用AO标准加压螺钉，锁定钢板使自攻型锁定螺钉及钢板通过锥形螺纹锁定形成一体，使锁定钢板与骨组织形成一个框架结构，对骨折粉碎区进行稳定的桥接固定，同时由于锁定螺钉间相互成角，增加抗拔出阻力，增强在骨组织中的抓持力，提供足够的稳定性。由于锁定钢板独特的设计，允许螺钉只穿透一侧皮质，有效的避免了锁骨下神经及血管的损伤，对于骨干部分则不强调钢板与骨面的紧密接触，允许彼此分离，可以少或不剥离骨膜，因此对骨折端骨膜完整性和血运破坏小，防止传统加压钢板依靠钢板与骨之间的摩擦力固定断端所致局部血运的破坏，最大限度的为骨折提供良好的环境，保证了骨折的顺利愈合，对比传统的手术方法，锁定钢板固定治疗锁骨粉碎性骨折能大大减少神经、血管的损伤，保护骨折断端血运，使固定更加牢固，以便进行早期的功能锻炼，利于关节功能的恢复，值得推广应用。

参考文献：

[1]石继祥，曹成福，纪斌，等。前置重建钢板内固定治疗锁骨中断粉碎性骨折[J].中国临床实用医学杂志，2009，3（3）：15-16.

[2]孙新宏，秦玉东，史向军。三种内固定方式治疗锁骨骨折临床疗效分析[J]。中国修复重建外科杂志，2004，18（1）：77.

[3]谢庆德.锁骨骨折克氏针内固定刺人肺内一例报告[J]。骨与关节损伤杂志2001.16（1）：21.

[4]王满宜.锁骨骨折的治疗现状[J].中国骨伤，2008，21（4）487-489