探讨妊娠肝内胆汁淤积症合并妊娠期糖尿病终止妊娠时机与围产儿结局影响

探讨妊娠肝内胆汁淤积症合并妊娠期糖尿病终止妊娠时机与围产儿结局影响

邹新文

齐齐哈尔市甘南县人民医院162100

【摘要】目的研究分析妊娠肝内胆汁淤积症合并妊娠期糖尿病终止妊娠时机与围产儿结局。方法此次研究的对象是选择2007年1月~2011年1月间收治的妊娠肝内胆汁淤积症（ICP）合并妊娠期糖尿病（GDM）共208例。将其临床资料进行回顾性分析，并按ICP分度和血糖控制满意度分为4组，重度ICP合并血糖控制不满意者（A组）39例，重度ICP合并血糖控制满意者（B组）45例，轻度ICP合并血糖控制不满意者（C组）53例，轻度ICP合并血糖控制满意者（D组）71例，观察比较各组终止妊娠时间和围产儿结局。结果：各组孕产妇终止妊娠时间、Ⅱ度以上羊水粪染率、新生儿窒息率，差异有统计学意义（p＜0.05）。新生儿呼吸窘迫综合征及围产儿死亡率差异无统计学意义（p＜0.05）。结论：对妊娠肝内胆汁淤积症合并妊娠期糖尿病进行临床分类处理，采用个体化治疗方案，适时终止妊娠可改善围产儿预后。

【关键词】妊娠肝内胆汁淤积症；妊娠期糖尿病；终止妊娠；时机；围产儿结局

[Abstract]ObjectiveTostudythetimingofterminationofpregnancyandperinataloutcomeinpatientswithintrahepaticcholestasisofpregnancycomplicatedbygestationaldiabetesmellitus.MethodsthestudysubjectswereselectedfromJanuaryJanuary2007tointhetreatmentofintrahepaticcholestasisofpregnancy（ICP）withgestationaldiabetesmellitus（GDM）atotalof208cases.Willtheirclinicaldatawereretrospectiveanalysis，andaccordingtotheICPindexingandglycemiccontrolsatisfactionispidedinto4groups，severeICPwithbloodglucosecontrolisnotsatisfactorypersons（groupA），39cases，severeICPwithglucosesatisfactorycontrol（Bgroup）45cases，mildICPwithbloodglucosecontrolisnotsatisfactory（GroupC）in53cases，mildICPplasmaglucosewithsatisfactorycontrolpersons（GroupD）71cases，observationandcomparisonofthegroupsofterminationofpregnancyandperinataloutcomes.Results：therateofamnioticfluid，therateofneonatalasphyxiaandtherateofneonatalasphyxiawerestatisticallysignificant（P<0.05）.Therewasnosignificantdifferenceinneonatalrespiratorydistresssyndromeandperinatalinfantmortality（P<0.05）.Conclusion：theclinicalclassificationofintrahepaticcholestasisofpregnancycomplicatedwithgestationaldiabetesmellitus，theuseofinpidualizedtreatmentprogram，timelyterminationofpregnancycanimproveperinatalprognosis.

[Keywords]intrahepaticcholestasisofpregnancy；gestationaldiabetesmellitus；terminationofpregnancy；timing；perinataloutcome

妊娠期糖尿病（GDM）和妊娠肝内胆汁淤积症（ICP）是严重影响围产儿结局的妊娠并发症，是围产儿死亡的主要原因之一。妊娠肝内胆汁淤积症易出现自发性早产﹑胎儿窘迫﹑胎儿生长受限﹑突然胎死宫内﹑新生儿窒息甚至死亡，往往需要提前终止妊娠，而妊娠期糖尿病的胎儿肺成熟延迟，新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）发生率高，往往需要延后终止妊娠时间。ICP孕妇并发GDM，不仅使产科医生处理困难，而且由于GDM的胎儿肺成熟延迟和ICP的医源性早产使围产儿患病率和死亡率更高，因此如何选择最佳终止时机终止妊娠，改善和提高围产儿结局是产科医生所面临的一项新课题。本文对成都市妇女儿童中心医院分娩的208例ICP并发GDM的回顾性分析，分析此类孕妇的终止妊娠时机及围产儿结局，旨在探讨终止妊娠的时机和改善围产儿结局。

1资料与方法

1.1一般资料：选择2007年1月至2011年1月在成都市妇女儿童中心医院分娩的208例ICP并发GDM孕妇为研究对象进行回顾性分析，占同期分娩总数的1.35%，患者无其它妊娠合并症和并发症。

1.2方法：按ICP分度和血糖控制满意度分为4组：A组39例（重度ICP合并血糖控制不满意者），平均年龄30.07岁（20~41岁）；B组45例（重度ICP合并血糖控制满意者），平均年龄29.78岁（21~39岁）；C组53例（轻度ICP合并血糖控制不满意者），平均年龄29.91岁（20~40岁）；D组71例（轻度ICP合并血糖控制满意者），平均年龄29.54岁（19~38岁）。三组间孕妇平均年龄、孕产次、体重指数无统计学差异（P>0.05）。

1.3诊断标准

1.3.1妊娠肝内胆汁淤积症诊断按《妇产科学》第7版为标准［1］。ICP分度标准主要参见漆洪波相关文献［2］。：轻度ICP：符合ICP诊断标准及以下指标：1）血清总胆红素（TBIL）<21μmol/L，直接胆红素（DBIL）<6μmol/L；（2）血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）<250U/L、天冬氨酸氨基转移酶（AST）<250U/L；（3）血清甘胆酸（CG）<30mg/L。重度ICP：符合ICP的诊断标准及以下任何一项指标：（1）TBIL≥21μmol/L，DBIL≥6μmol/L；（2）ALT≥250U/L、AST≥250U/L；（3）CG≥30mg/L。

1.3.2妊娠期糖尿病诊断按《妇产科学》第7版为标准［3］。血糖控制水平参照中华妇产科第2版［4］：空腹血糖3.3~5.6mmol/l，餐后2小时血糖4.4~6.7mmol/l，零点血糖4.4~6.7mmmol/l，经饮食控制后若血糖仍高于上述水平，则为血糖控制不满意。

1.3统计学处理：所有数据采用SPSS11.0统计软件包进行t和χ2检验。

2结果

2.1不同ICP分度和血糖控制满意度孕妇终止妊娠时间情况。

四组相比，Ⅱ度以上羊水粪染和新生儿窒息有统计学差异，NRDS和围产儿死亡无统计学差异。

3讨论

ICP对胎儿的危害性已经引起产科医生的重视，国外报道的ICP孕妇胎儿窘迫的发生率为20%～35%，早产发生率为19%～60%，围产儿死亡率为1%～11%［5，6］。在ICP的处理问题上仍存在一些争议：有学者认为不论ICP病情的轻重程度，一律采用剖宫产终止妊娠，认为这样处理对胎儿较安全，但也导致剖宫产率的增高和治疗性早产的增多，而围产儿预后并无改善。有学者认为可采用期待疗法，监护下行阴道试产，但如果一旦出现较强的宫缩，可加重胎儿缺氧，导致新生儿窒息或围产儿死亡。所以，这需要对ICP进行适当分度，选择剖宫产或阴道分娩，以改善围产儿结局。根据漆洪波的分度，有学者研究围产儿结局的改善有统计学差异［7，8］，所以我们沿用了此分度。轻度ICP可以治疗后至37周终止妊娠，但重度ICP终止妊娠的孕周多不统一，多为33-36周，但围产儿结局有明显差异。GDM的发病率有逐年增高的趋势，发生率为1~6%［9］。胎儿肺成熟较正常孕妇胎儿要推迟2周左右［10］新生儿呼吸窘迫综合征发生率较正常儿高，故原则上GDM患者若血糖控制良好，孕晚期无合并症，胎儿宫内情况正常，一般应等待至近预产期终止妊娠。若母体血糖控制不佳，或胎盘功能低下，胎儿窘迫或有其他并发症，在胎肺成熟后应尽早终止妊娠，一般认为在孕36～38周终止妊娠为宜。由此可见如果孕妇合并有ICP和GDM则在处理上尤其困难。

本研究中，重度ICP合并血糖控制不满意者平均终止妊娠孕周最早，为34.91周，33.33%在34周以前终止妊娠，38.46%在34~36+6周孕之间终止妊娠，而重度ICP合并血糖控制满意者平均终止妊娠孕周为36.07周，在34周以前终止妊娠率为8.89%，31.11%在34~36+6周孕之间终止妊娠，60%在37周以后终止妊娠，较重度ICP合并血糖控制不满意者终止妊娠时间明显延后，羊水粪染率和新生儿窒息率也较重度ICP合并血糖控制不满意者低，故严格控制这类孕妇的血糖，可以明显延长孕周，降低羊水粪染率和新生儿窒息率。轻度ICP合并血糖控制满意者平均终止妊娠孕周为37.86周，其羊水粪染率和新生儿窒息率均较低，这类孕妇在严密监测胎儿宫内情况同时，可适当延长孕周至37周以后终止妊娠。

ICP合并GDM围产儿病率及死亡率较高。对此类患者应权衡GDM和ICP两者病情轻重，如果ICP病情较重，GDM病情较轻，终止妊娠时机选择以ICP病情为主，期待治疗至妊娠35~36周行择期剖宫产，相反，则以GDM病情为主。如两者病情均重，则积极促胎肺成熟后酌情提前终止妊娠。若两者病情均轻，37周后择期终止妊娠。一旦有胎儿窘迫征象，则立即终止妊娠。我院根据上述原则，对这类病人进行临床分类处理，发现Ⅱ度以上羊水粪染和新生儿窒息有统计学差异，但NRDS和围产儿死亡无统计学差异，围产儿总体结局较好。所以对孕妇应加强胎儿监护，改善胎盘循环、加速胆汁酸排泄、改善肝功能，促胎肺成熟，监测血糖，严格控制血糖水平，控制孕妇体重等，根据ICP和GDM病情轻重，遵循个体化处理原则，制定治疗方案和决定分娩时机，适时终止妊娠，可获得较好的临床结局。

参考文献：

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［3］乐杰主编，妇产科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：151-152.

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