老年慢性阻塞性肺病合并肺结核临床分析

老年慢性阻塞性肺病合并肺结核临床分析

童晓燕

童晓燕（云南昆明长坡昆明市第三人民医院长坡院区云南昆明650301）

【摘要】目的探讨老年慢性阻塞性肺病合并肺结核的临床特点及疗效。方法通过系统性回顾的方法对老年慢性阻塞性肺病合并肺结核患者328例临床特点及疗效进行分析。结果老年慢阻肺合并肺结核患者，以男性较多，吸烟者多见，结核中毒症状不典型，以呼吸道感染的症状为主，影像学表现不典型，多以中下肺野病变及多个肺野病变表现，实验室捡查痰菌阳性较高，结核抗体捡查阳性率低，易忽视和误诊。对患者采取综合治疗，大多数能取得满意的疗效。

【关键词】老年慢阻肺肺结核

【中图分类号】R592【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）18-0096-02

随着人口老龄化及大气污染的加重，老年慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺、COPD)发病率逐年升高[1]，而COPD患者由于免疫低下，营养不良，易合并肺结核，且COPD患者的长年慢性咳嗽、咯痰、气喘、胸闷症状往往掩盖了结核的中毒症状，出现漏诊、误诊，延误肺结核的诊断和治疗[2]。本文收集2006—20011年我科COPD合并肺结核患者328例，对其临床资料分析如下:

1.资料与方法

1.1临床资料328例老年慢阻肺(诊断符合2006年GOLD指南诊断标准[3])合并肺结核患者，男241例，女87例，年龄60～93岁，平均71.5岁。328例中慢阻肺病史5—40年，其中慢性支气管炎262例，支气管哮喘39例，支气管扩张27例；有吸烟史者238例，平均烟龄31年；既往患有结核病的61例；曾经使用或正在使用糖皮质激素者160例。

1.2临床表现以咳嗽、咯痰、气喘、胸闷其中一项或一项以上为主要症状者241例，占73.5％，以乏力、盗汗、低热、咯血、消瘦、食欲不振其中一项或一项以上为主要症状者87例，占26.5％。体征表现为肺部干湿性啰音、哮鸣音，常有肺气肿和心功能不全。

1.3实验室检查PPD试验阳性者94例，占28.7％，结核抗体阳性者126例，占38.4％，痰涂片(荧光法或纤支镜灌洗液集菌)阳性者175例，占53.4％；血常规及生化检查提示贫血或低蛋白血症者255例，占77.7％,血清C反应蛋白（CPR）增高263例，占80.2％，血电解质紊乱者134例，占40.9％；血气分析提示低氧血症者184例，占56.1％，II型呼衰116例，占35.4％。

1.4影像学检查胸片表现，除有不同程度的肺气肿表现外，上叶前段及双肺中下叶呈斑片状阴影，类似肺炎的X线表现者201例，占61.3％，合并空洞者101例，占30.8％，有胸膜粘连或肋膈角变钝者65例，占19.8％。

2.结果

治疗与转归所有病例初治者给予“2HRZE／7HR”方案抗痨治疗，复治病例给予3DLVE／9DLE方案抗痨治疗(H为异烟肼，R为利福平，z为吡嗪酰胺，E为乙胺丁醇，D为对氨基水扬酸异烟肼，L为利福喷丁，V为左氧氟沙星)，不能耐受上述方案的根据个体情况适当调整[4]。对于耐多药、多耐药患者根据结核菌培养+药敏，选用2种以上有效的药物抗痨治疗[5]。对于慢阻肺急性发作期患者抗痨治疗同时抗炎、解痉、平喘、化痰治疗，低氧血症患者持续低流量吸氧,必要时给予呼吸机辅助呼吸，对于长期使用口服糖皮质激素者逐渐停用激素，吸入丙酸氟替卡松代替口服激素，减轻激素的不良反应，注意纠正电解质紊乱，加强营养支持治疗及免疫增强剂的使用。经综合治疗完成疗程后，痰菌阴转者146例，占83.4％，胸片吸收好转或空洞缩小者267例，占81.4％，无变化者21例，占6.4％，死亡11例，占3.4％。

3.讨论

随着全球人口老龄化等因素，COPD患者人数逐渐曾多，同时全球肺结核回升趋势，近年老年(60岁以上)肺结核发病率不断的增加[4],导致老年慢阻肺患者合并发肺结核感染也日益增多。老年慢阻肺与肺结核两者关系密切、互相影响[6]：(1)COPD患者免疫功能低下，以及老年慢阻肺患者往往长期使用激素导致细胞机体免疫功能进一步下降，从而诱导致结核菌再度繁殖而发病或再次从外界吸入结核菌导致发病[7]。(2)COPD患者气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，导致气道上皮细胞的纤毛发生粘连倒伏，脱失，不能有效地清除异物，降低了防御功能[8],（3）COPD患者的支气管粘膜长期充血，水肿，大量粘液积聚成痰，使肺泡吞噬细胞功能减弱，容易反复出现呼吸道感染。（4）肺结核可能通过MMPs过度表达，导致细胞外基质降解，肺组织弹性下降，同时促进炎症应答对肺组织损害，使COPD患者减退，ＰＯ2降低，MMRC评分增大，机体内各器官氧供障碍，增加呼吸衰竭的风险合程度，加速COPD患者病情进展。

老年慢阻肺合并结核的特点归纳如下：①以老年男性吸烟为主。②结核症状不典型，往往现为咳嗽、咯痰，胸闷、气喘等呼吸道感染的症状，缺乏典型的低热、盗汗、乏力消瘦、纳差等结核中毒症状；体征表现为肺部干湿性啰音、哮鸣音，常有肺气肿和心功能不全；③实验室检查：痰结核菌涂片阳性率高，PPD试验或结核抗体试验往往呈阴性，多数有不同程度的贫血、低蛋白血症、电解质紊乱，PCR增高，血气分析提示低氧血症或II型呼衰竭；④影像学表现：x线胸片病灶分布表现不典型、病灶形态不典型，常有肺气肿的表现,在非结核好发部位如上叶前段、双中下叶出现斑片状阴影，类似肺炎的表现易被误诊，此外空洞易较常见。故老年慢阻肺合并结核常常易被延误诊治，只注重原发病的治疗，忽视了结核的存在，因此对于老年慢阻肺患者咳嗽、咯痰、气喘、胸闷症状持续两周以上，经抗炎治疗效果不佳者应考虑到结核的可能，PPD试验阴性不能排除结核的存在，需反复痰涂片查结核杆菌，必要时行纤支镜、病理学、胸部CT扫描等检查，以便及早确诊。对于确诊COPD合并结核者，在积极抗炎、解痉、平喘、化痰治疗的基础上给予抗痨治疗，抗结核药物的应用应遵循早期，联合，规律，适量，全程的原则，由于老年人肝肾功能降低，应给予保肝治疗，动态监测肝肾功能变化，用药剂量上，因老年人代谢缓慢，对药物的耐受性低，容易出现毒副反应，使用剂量上应因人而异，剂量略低。疗程上，因老年人用药剂量偏低，不适宜短程化疗，适当延长疗程。由于老年患者合并症较多，需综合治疗，注意各种药物之问的相互作用，加强营养支持，适当应用免疫调节剂，注意水、电解质平衡，对于长期使用激素的患者逐渐减少全身激素的用量，用长期吸入小剂量激素代替口服激素等。经积极合理治疗，大多数老年慢阻肺合并结核患者均能获得较好的疗效。

参考文献

[1]冯玉麟，徐永健慢性阻塞性肺疾病问题与解答[M］.人民卫生出版社2007.2.

[2]雷鸣，徐江红慢性阻塞性肺疾病合并肺结核210例治疗分析[Ｊ］.临床肺科杂志,2011.16(03):399—400.

[3]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病组．慢性阻塞性肺病诊治指南（２００７年修订版）[Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，２００７.３０（0１）：８—１７

[4]唐神结老年结核病临床认识现状[Ｊ］．内科理论与实践2007.5；303—305.

[5]中国防痨协会.耐药结核病化学治疗指南(2009)[Ｊ］中国防痨杂志201032(4):181—196.

[6]尹洪云，许家琏慢性阻塞性肺病与肺结核的关系[Ｊ］．中国临床医生，２００４,３２（８）：１１－１４.

[7]张伟，乔亚红，张纪州.长期应用激素诱发结核临床分析[Ｊ］．中国综合临床，2002.18（9）.805.

[8]朱晔涵慢性阻塞性肺疾病的发病机制、病理和生理[Ｊ］.苏州医学杂志.2007,1:3－4.