胸部小切口手术的应用

胸部小切口手术的应用

申绍辉江睿

申绍辉江睿(大庆龙南医院163453)

【中图分类号】R655【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）10-0162-02

【摘要】目的讨论胸部小切口手术的应用。方法查阅文献资料并结合个人经验进行归纳总结。结论选择小切口的基本原则：在完全保证达到和常规剖胸切口相同暴露效果和生存率不降低的前提下，尽量通过微创切口完成手术。

【关键词】胸部小切口手术应用

充分暴露手术野是外科发展史最早掌握的技能，手术的切口选择和发展也是伴随着外科技术的进步逐渐演变的，胸部后外侧切口是胸外科最常见的手术切口，可以完成大部分胸外科手术操作，后外侧切口本身也经过一些“改良”。国外胸外科专家Noirclere、Hohnes等在20世纪七八十年代就开始对创伤小、美观的胸部小切口进行了探讨，提出保护胸肌的小切口，包括腋下水平切口、腋下垂直切口和听三角切口。20世纪90年代初Ponn、Ginsber9等专家则是开始探讨这些切口与经典切口比较的利弊，认为剖胸小切口手术后疼痛轻，对肺功能影响小，手术风险性下降，愈合后瘢痕小、比较美观。同时也指出选择小切口的基本原则：在完全保证达到和常规剖胸切口相同暴露效果和生存率不降低的前提下，尽量通过微创切口完成手术，而<10cm的切口，手术者和助手已经不能同时进行术野的操作了，<8cm的切口仅能通过器械完成胸腔内的分离、止血和结扎等基本操作。近年来，伴随着辅助手术器械的出现、双腔管插管技术的成熟以及外科理论和手术技巧的更新，促进了外科技术微创化目标的实现，小切口手术成为微创外科治疗的手段之一。小切口剖胸被认为是VATS的基础，并有费用经济、适合没有VATS医院开展的优势，近年来在我国的省市级医院得到良好的开展和应用。

一、听三角切口

侧卧位，取原标准后外侧切口的外1／3，肩胛骨下角以下2cm水平为起点，向前沿肋问方向做8～12cm长切口，直至腋前线，为听诊三角开胸手术切口。切开皮下浅筋膜脂肪层后，看到斜方肌筋膜和背阔肌筋膜，切开听诊三角筋膜，显露斜方肌、背阔肌及前锯肌，游离背阔肌深层和预切开肋问肌浅面的前锯肌，根据切口适当游离斜方肌，沿前锯肌纤维方向钝性分离至拟切开的肋间表面。将斜方肌牵向后、背阔肌及前锯肌拉向前，于5或6肋间上缘切开肋问肌入胸，胸廓撑开器缓慢撑开，并从胸腔内以电刀切开入胸肋间上下极的肋间肌肉，前至肋弓，后至肋骨角。肋骨撑开需循序渐进，逐步扩大撑开，避免肋骨断裂。肋间肌的潜行切开可明显减少开胸器撑开的张力，能够避免由于张力导致的肋骨断裂。本切口优点是保留了背阔肌，术后对上肢活动影响小，适于后纵隔肿瘤简单手术、肺下叶切除术、食管手术，也适用于胸导管结扎术等。

二、腋下直切口

自腋窝以下腋中线与腋后线之间向下3～6肋间的直切口，长8～12cm。根据不同病种选择肋间入路。动脉导管未闭可取左第3或第4肋间，食管闭锁取右第4肋间，切上叶肺取第4肋间或第5肋间，切下叶肺可经第6肋间。切开皮肤、皮下组织，显露背阔肌前缘和前锯肌后下缘。顺肌纤维方向分开胸大肌和背阔肌，切断部分前锯肌并将该肌前后端与肋骨附着处分离，显露所需肋间，切开肋间肌进入胸腔，胸腔内切开刀口下极肋间肌3～5cm，交叉放置两个型号相同的中或小型开胸器，分别撑开肌肉和肋骨。腋下直切口特点为切口小而隐蔽，手术瘢痕几乎完全被内收的上肢挡住，美观效果好；术中不影响背阔肌、胸大肌，只切开部分前锯肌，对胸背部肌群损伤小；仰卧时切口不受压，术后胸痛明显轻于后外侧切口；术中不必牵拉肩胛骨，术后肩关节活动功能受影响小；开关胸简便省时，术后渗血渗液少；且特别适合新生儿及小婴儿。

三、腋下水平切口

根据病变的部位和不同韵术式，选择不同的肋间人路，切口多从腋前线到腋后线，长8～12cm。全肺切除和中纵隔手术选择第5肋间，上叶切除和上纵隔手术可选第4肋间水平。下叶切除如不需要廓清上纵隔淋巴结可考虑选择第6肋间，否则仍需经第5肋间入路。贲门失弛缓症或操作简单的后下纵隔手术、下胸部手术可选择第6、7、8肋间入路。电刀切开皮下脂肪及浅筋膜层。在肌肉浅层游离切口上下皮瓣3～4cm，显露背阔肌上缘后，钝性游离背阔肌深面，充分显露前锯肌，顺前锯肌纤维方向切开肌筋膜，钝性分离至肩胛骨外侧缘，显露拟入胸肋间，切开肋间肌后，于胸腔内以电刀切开人胸肋问上下极的肋间肌肉，下极一般切开至肋角水平，竖脊肌上缘。入胸前的胸壁游离有时需要切断前锯肌下半部纤维或肌肉肋骨至点处，胸大肌下极的肌肉纤维只有在向前延及切口时需要切断。

四、其他较少应用的小切口

1.胸骨上窝横切口，多用于操作简单的胸腺切除，胸廓上口的简单淋巴结活检。

2.胸骨旁纵隔切口，过去多用于活检肺癌纵隔淋巴结，胸腺和前纵隔肿瘤活检，操作简单的前上纵隔肿瘤可经此切口切除，需要切断l～2根肋软骨。

3.椎旁后纵隔切口，适于后纵隔非哑铃型神经源肿瘤切除、食管异物取出术及后纵隔引流。

参考文献

[1]张立军，程云阁，蔡震杰.电视胸腔镜辅助的心脏外科.中国胸心血管外科临床杂志，2001，8（4）:253-255.